医疗质量管理重点制度培训课件(PPT 43张)
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非计划再次手术上报表
非计划再次手术上报表
非计划再次手术上报流程图
非计划再次手术上报流程图
2015年我院非计划再次手术情况
2015年我院非计划再次手术病人共4例： 其中： 准分子1例：因制瓣不全需行二次手术。 白内障2例：1例因角膜主切口隧道太短， 闭合不良，需行二次手术；1例因前房晶状 体皮质残留，难自行吸收，需行二次手术。 眼底病1例：因患者血糖血压不稳定，导致 视网膜渗血需行二次手术。
非计划再次手术管理制度
5、科室设置非计划再次手术专项管理登记本，记录内 容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院诊断、首次手 术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、 再次手术后情况。 6、医务科每半年一次对全院出现的非计划再次手术情况 进行分析、汇总、反馈，结果将列为对科室进行年度考核 的考核指标。
超过30天住院患者管理评价制度
1、对各种原因造成患者住院时间超过30天的由科主任负 责，组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原 因并做好讨论记录。 2、对住院时间超过30天的患者（包括转科患者），由诊 治科室负责，在第30天当天填写《特殊患者上报表》，报 告医务科。
超过30天住院患者管理评价制度
医疗质量管理重点制度培训
医务科 2016年4月
目录
一、非计划再次手术管理 二、住院时间超过30天病人管理 三、缩短平均住院日管理 四、病人随访管理
一、非计划再次手术
创甲标准要求：
4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原 因分析、反馈、整改和控制体系。 【C】 1.有“非计划再次手术”相关管理 制度与流程。 2.将控制“非计划再次手术”作为 对手术科室质量评价的重要指标。 3.把“非计划再次手术”指标作为 对手术医师资格评价、再授权的重 要依据。 4.对临床手术科室医师与护士培训。 【B】符合“C”，并职能部门对 “非计划再次手术”有监测、原因 分析、反馈、整改。 【A】符合“B”，并有效控制非计 划再次手术，持续改进有成效。
非计划再次手术管理制度
4、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的 态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发 症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结 经验、汲取教训，提出整改措施。并认真整改，从而提高 手术质量，减少非计划再次手术的发生。实施非计划再次 手术的科室在术后五个工作日内，必须非计划再次手术进 行讨论，总结经验教训，提出整改方案，并认真记录在《 非计划再次手术上报表》上，一周内上交医务科备案。
再次手术病人的监控，组织非计划再次手术的情况调查、 评估、干预等工作。手术室负责非计划再次手术登记管理 工作。各手术科室负责各自的非计划再次手术上报、质控 评估干预工作。
非计划再次手术管理制度（92P）
1、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《 手术分级管理制度》，非计划再次手术前应做好患者病情 、手术指证及手术分级的全面评估，保证各手术科室实行 非计划再次手术由高级职称医师主刀。 2、非计划再次手术由手术科室主任或副主任组织全科讨 论，必要时请医务科组织专家进行全院会诊，讨论的内容 包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案 、术后处置方案、记录内容暂放在疑难病例讨论本中。
（★）
定义：
非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因 导致患者需要进行非计划再次手术。 原因分为： 1、医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并 发症必须施行再次手术； 2、非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重 术后并发症需要进行再次手术。
非计划再次手术管理制度
非计划再次手术是院科两级质控重点。医务科负责
责任与处罚
1、各手术科室的非计划再次手术不得瞒报和漏报，如发 生瞒报和漏报，一经查实，将对科主任和当事人进行相应 处罚。对发生非计划再次手术后，拒不上报，不认真按时 组织讨论、填表者，将给予相关科室全院通报批评，相关 责任人罚款处分。
责任与处罚
2、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责 任到每一位手术医师，把“非计划再次手术”指标作为定 期能力评价与再授权的条件之一。如果发生医源性“非计 划再次手术”，月内发生3例以上者，停止手术授权或延 迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。
二、住院时间超过30天病人管理(88P)
创甲标准要求：
4.5.7.5 【C】 对住院时间超过30天的患者进行 1.对住院时间超过30天的患者进 管理与评价。 行管理与评价有明确管理规定。 2.科室将住院时间超过30天的患 者，作大查房重点，有评价分析 记录。 【B】符合“C”，并:职能部门 履行监管职责，有定期监管检查， 并有分析、反馈和改进措施。 【A】符合“B”，并根据对超过 30 天住院患者的分析持续改进 住院管理质量。
非计划再次手术管理制度
2、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免 出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 3、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务 科。择期手术数前24小时上报医务科，报告的内容包括病 情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方 式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准 备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现 的问题及处理预案等），由科室主任签字确认；急诊手术 术前电话报告医务科或院值班，术后24小时内以书面形式 再次报告医务科。
3、医务科接到报告后，定期会同相关职能科室、 职能部门及科室进行讨论、评估。 4、对住院时间超过30天的患者，医院每季度通报 一次，并纳入绩效考核。
住院时间超过30天病人信息上报表
住院时间超过30天病人信息上报表
住院时间超过30天病人信息上报流程图
2015年住院时间超过30天病人信息
2015年我院住院超过30天病人共3例 患者朱忠军因复发性视网膜脱离入院，患者意愿在院治疗 等待择期手术； 患者赵希贤因右眼前部缺血性视神经病变，玻璃体浑浊， 年龄相关性白内障等疾病入院，治疗效果不佳，经专家会 诊建议转上级医院就诊； 患者徐辉因双眼玻璃体切除后、硅油眼、玻璃体积血、糖 尿病视网膜病变、2型糖尿病，给予药物降眼压、营养角 膜治疗。
非计划再次手术上报表
非计划再次手术上报表
非计划再次手术上报流程图
非计划再次手术上报流程图
2015年我院非计划再次手术情况
2015年我院非计划再次手术病人共4例： 其中： 准分子1例：因制瓣不全需行二次手术。 白内障2例：1例因角膜主切口隧道太短， 闭合不良，需行二次手术；1例因前房晶状 体皮质残留，难自行吸收，需行二次手术。 眼底病1例：因患者血糖血压不稳定，导致 视网膜渗血需行二次手术。
非计划再次手术管理制度
5、科室设置非计划再次手术专项管理登记本，记录内 容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院诊断、首次手 术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、 再次手术后情况。 6、医务科每半年一次对全院出现的非计划再次手术情况 进行分析、汇总、反馈，结果将列为对科室进行年度考核 的考核指标。
超过30天住院患者管理评价制度
1、对各种原因造成患者住院时间超过30天的由科主任负 责，组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原 因并做好讨论记录。 2、对住院时间超过30天的患者（包括转科患者），由诊 治科室负责，在第30天当天填写《特殊患者上报表》，报 告医务科。
超过30天住院患者管理评价制度
医疗质量管理重点制度培训
医务科 2016年4月
目录
一、非计划再次手术管理 二、住院时间超过30天病人管理 三、缩短平均住院日管理 四、病人随访管理
一、非计划再次手术
创甲标准要求：
4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原 因分析、反馈、整改和控制体系。 【C】 1.有“非计划再次手术”相关管理 制度与流程。 2.将控制“非计划再次手术”作为 对手术科室质量评价的重要指标。 3.把“非计划再次手术”指标作为 对手术医师资格评价、再授权的重 要依据。 4.对临床手术科室医师与护士培训。 【B】符合“C”，并职能部门对 “非计划再次手术”有监测、原因 分析、反馈、整改。 【A】符合“B”，并有效控制非计 划再次手术，持续改进有成效。
非计划再次手术管理制度
4、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的 态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发 症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结 经验、汲取教训，提出整改措施。并认真整改，从而提高 手术质量，减少非计划再次手术的发生。实施非计划再次 手术的科室在术后五个工作日内，必须非计划再次手术进 行讨论，总结经验教训，提出整改方案，并认真记录在《 非计划再次手术上报表》上，一周内上交医务科备案。
再次手术病人的监控，组织非计划再次手术的情况调查、 评估、干预等工作。手术室负责非计划再次手术登记管理 工作。各手术科室负责各自的非计划再次手术上报、质控 评估干预工作。
非计划再次手术管理制度（92P）
1、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《 手术分级管理制度》，非计划再次手术前应做好患者病情 、手术指证及手术分级的全面评估，保证各手术科室实行 非计划再次手术由高级职称医师主刀。 2、非计划再次手术由手术科室主任或副主任组织全科讨 论，必要时请医务科组织专家进行全院会诊，讨论的内容 包括再次手术原因、病情评估、手术风险评估、手术方案 、术后处置方案、记录内容暂放在疑难病例讨论本中。
（★）
定义：
非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因 导致患者需要进行非计划再次手术。 原因分为： 1、医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并 发症必须施行再次手术； 2、非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重 术后并发症需要进行再次手术。
非计划再次手术管理制度
非计划再次手术是院科两级质控重点。医务科负责
责任与处罚
1、各手术科室的非计划再次手术不得瞒报和漏报，如发 生瞒报和漏报，一经查实，将对科主任和当事人进行相应 处罚。对发生非计划再次手术后，拒不上报，不认真按时 组织讨论、填表者，将给予相关科室全院通报批评，相关 责任人罚款处分。
责任与处罚
2、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责 任到每一位手术医师，把“非计划再次手术”指标作为定 期能力评价与再授权的条件之一。如果发生医源性“非计 划再次手术”，月内发生3例以上者，停止手术授权或延 迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。
二、住院时间超过30天病人管理(88P)
创甲标准要求：
4.5.7.5 【C】 对住院时间超过30天的患者进行 1.对住院时间超过30天的患者进 管理与评价。 行管理与评价有明确管理规定。 2.科室将住院时间超过30天的患 者，作大查房重点，有评价分析 记录。 【B】符合“C”，并:职能部门 履行监管职责，有定期监管检查， 并有分析、反馈和改进措施。 【A】符合“B”，并根据对超过 30 天住院患者的分析持续改进 住院管理质量。
非计划再次手术管理制度
2、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免 出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 3、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务 科。择期手术数前24小时上报医务科，报告的内容包括病 情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方 式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准 备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现 的问题及处理预案等），由科室主任签字确认；急诊手术 术前电话报告医务科或院值班，术后24小时内以书面形式 再次报告医务科。
3、医务科接到报告后，定期会同相关职能科室、 职能部门及科室进行讨论、评估。 4、对住院时间超过30天的患者，医院每季度通报 一次，并纳入绩效考核。
住院时间超过30天病人信息上报表
住院时间超过30天病人信息上报表
住院时间超过30天病人信息上报流程图
2015年住院时间超过30天病人信息
2015年我院住院超过30天病人共3例 患者朱忠军因复发性视网膜脱离入院，患者意愿在院治疗 等待择期手术； 患者赵希贤因右眼前部缺血性视神经病变，玻璃体浑浊， 年龄相关性白内障等疾病入院，治疗效果不佳，经专家会 诊建议转上级医院就诊； 患者徐辉因双眼玻璃体切除后、硅油眼、玻璃体积血、糖 尿病视网膜病变、2型糖尿病，给予药物降眼压、营养角 膜治疗。