外科核心制度培训记录

培训记录

培训时间：2011.3.7 培训地点：医生办公室

主讲人：吴鸣

培训对象：外科全体成员

培训主题：核心制度--首诊医师负责制

培训内容：

首诊医师负责制

1、涉及两种或两种以上的疑难病例，由首诊医师书写病历，并及

时请上级医师或其他科室医师会诊。如不能取得一致意见,由科主任协商解决，必要时报告医务科或(总值班)协调解决。

2、涉及两种或以上疾病的危重急诊抢救病人，由急诊科负责组织

抢救，被邀科室的医师必须在医院规定的时间内及时到达，不得以任何借口推诿。如不能取得一致意见，由急诊科主任决定病人去向及进一步的抢救措施，必要时由医务科 (总值班)协调。

3、对该收住院的病人，因无床或临床亚专业处理困难时，急诊科

医师应请示(医务科)总值班，总值班有权决定加床或调整床位收住，各病房不得拒收。

4、对于病情危急，存在生命危险或其他器官功能危险的病人，必

须无条件收住。如遇收住病区困难（无床、无设备等），首诊医师及时汇报病区主任，病区主任无法解决，由科主任解决，科主任在本科室范围内无法解决时，报告医务科(总值班)协商解决，医

务科或总值班有权决定加床或调整床位。因本院无床、无设备等需将病员转诊其他医院的，必须请示副主任资格及以上医师决定是否转诊。首诊医师联系接收医院，告知患者或其家属等相关人员转诊的理由和注意事项，在完成有关医疗文书后，方可转出。

由急诊科完成病员转诊信息登记。

7、首诊科室和医师应尊重分诊处护士的分诊和入院处收住病人的

调配，病人收治有不当之处，应在诊治后提出意见，若平诊病人住错科室或专业组，应立即与入院处联系，收入应收科室,病历由应收科室书写。

8、若遇车祸和其它意外伤害大批伤病员时，由首诊医师负责通知

医务科、请示院领导进行有序的组织安排指挥抢救工作。

9、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚，同时需作好规范的病史记录。

执行:

每周抽查门诊病历,观察门诊首诊负责情况,询问病人入院是否顺利,不准换班及调班,以保证主治医师上班,不得低年资医生独立上门诊. 自查:

各位医生能够做到接诊的病人不推诿,积极主动的诊治病人,如需转科也先联系相关科室会诊,会诊前完善必要的检查.急危重病人做到了先救治后办住院手续.存在问题的是门诊不能保证主治医师以上坐

诊,因人员不够,门诊中午由住院医生临时坐诊.

整改方案：

1.首诊医师不得推诿病人.

2.首诊医生完成病的检查.诊断及病历书写,会诊前完成必要的处

置.

3.危急急诊病人先抢救再办入院手续.

4.门诊必须主治医师以上医生坐诊,每天病区保证一名主治医师白

班.

处理:

充实临床医师,注意培养医师技能,争取住院医师能够临时替代主治医师门诊工作,保证联系通畅,如住院医师不能处理的病人,能够及时联系到上级医师.

培训记录

培训时间：2011.9.6 培训地点：医生办公室

主讲人：龚建鸣

培训对象：外科全体成员

培训主题：核心制度--三级医师查房制度

培训内容：

三级医师查房制度

1、科主任、主任医师查房：每周一次，科主任每周一次科室查房（含疑难病例讨论、重点查房）并做好记录。应有主治医师、住院医师、实习医师、护士长及有关人员参加。查房内容:重点解决疑难病例；审查对新入院、危重病员的诊断治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗、护理意见，提出改进措施；进行必要的教学工作，检查关键性医疗制度的执行情况。

2、主治医师查房：每周二次，新病人主治医师首次查房应于入院后48小时内完成，应有住院医师，实习医师参加查房。查房内容：要求对所管病人进行系统查房，对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论，听取医师和护士的反映，倾听病人及家属的陈述；检查病历并纠正其错误记录；了解病员病情变化并征求对饮食生活的意见，检查医嘱执行情况及治疗效果；审签出、转院。

3、住院医师查房：每日至少二次，上午带领实习医师仔细询问和检查所管的病人。下午重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员。检查当天医嘱执行情况，检查化验报告单并分析其结果，提出进一步检查和治疗意见；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见，耐心解释。低年资住院医师实行12小时留院制、24小时负责制，夜间查房一次，并将查房结果记入《夜查房记录本》，各科应指定带教医师审核执行情况并签字。

执行:

要求各级医师明确自己的工作,通过不定期抽查病历查房录,了解上级医师查房情况,如有不及时者,及时通知本人,要求尽职尽责.

自查:

大部分医师能够完成本职工作,部分医师对制度理解不够透彻,存在浮浅的思想,不能做到每日查房及每日2次查房,致使对自己管理的病人管理不到位,病情不能全面了解.

整改方案：

1.主治医师每日查房一次,在7:30分交完班后立即进行.

2.新入院病人,值班医生应立即处理,住院医生在病人入院后立即查看病人,主治医师在病人入院24小时内查看病人,并提出指导性意见.

3.对危重疑难病人等特殊病历经主治医师提出或直接向科主任提

出,科主任安排临时查房.

4.住院医师对所管患者实行24小时负责,实行早晚查房.

5.主任,副主任医师每周至少查房一次.

处理:

从思想上加强对核心制度重要性的认识,坚持各项制度,不仅对病人负责,处理到位,避免医患纠纷,同时对自己的业务学习有助提高.适当地制定一些硬性规定,如:管床医重除夜班当天外,每日来院查房,尤其解决自己分管病人的相关问题.