icu护理文件的书写共51页文档

最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》 （2019年12月21日）2019年4月1日实施
第四条 下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任 （八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损
害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任
举证责任倒置
关于举证责任倒置
举证责任：谁主张，谁举证《民事诉讼法》第六十四条 举证责任倒置：提出主张的一方或称为积极主张的一
晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字 上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。
一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24小时制记录。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写记 录的责任。（修改什么）
ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者在 ICU住院期间护理过程的客观记录。
ICU护理记录的意义
护理文书记录的作用及重要性
向其他医务人员传达病人的有关信息 作为护理计划和连续性工作的依据 作为检查及评估护理工作的来源 作为业务评估依据 作为护理科研与资料的来源 证据
病历有较强的书证作用，是技术鉴定、司法鉴 定不可替代的重要证据
护理文书的定义
由护士书写的、记录病人在某段时间内接受医 疗机构的护理过程的书写记录。
护理文书包括的内容
体温单 医嘱单 病程记录中的手术清点记录 病危、病重患者护理记录
—卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发〔2019〕7号）
危重患者护理记录的概念
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重 （病危）患者住院期间护理过程的客观记录。
住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨 论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原 件；
住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报 告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意 书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资 料原件；
抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件； 封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或
方就某种事由（过错或因果关系等问题）不负担举证 责任，而由反对的一方负担举证责任。
反对的一方应当就某种事由的存在或不存在负担举 证责任。其证明的事由主要包括两类：一是对自己没 有过错的证明；二是对不具有因果关系的证明。如果 无法就此加以证明，则承担败诉的后果。
举证责任倒置对患方的影响
减轻患方的举证责任，加大了医疗机构的举证 责任
实习医务人员、试用期医务人员书写的记录，应当 经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实 际情况认定后书写记录。
二、内容要求
病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科 的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、 住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记 录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、 血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名 等。记录时间应当具体到分钟。
在诉讼中能够证明医疗行为与损害结果之间不 存在医疗过错最直接最有效的证据就是病历
《医疗事故处理条例》
第二十八条 负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理 医疗事故技术鉴定之日起５日内通知医疗事故争议双 方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。
当事人应当自收到医学会的通知之日起１０日内提交 有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医 疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括 下列内容：
1、体现及时性
强调时间性 病情变化随时记录 更改重要医嘱及时记录 监护记录时间避免整齐划一 抢救措施的时间与实际要相符
抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施 时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写 病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小 时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变 化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人 员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当 具体到分钟。
使法院受理患方的起诉以进行医疗事故技术鉴 定作为前置程序的规定失去了存在的依据
对患方是有利的
需患方举证的事实
存在医疗行为，证明曾在医院诊治过 存在损害结果 损害结果是在诊治行为中产生
举证责任倒置对医方的影响
医疗侵权诉讼的数量将会增加 医疗机构可能面临举证难的问题。 诱导了医院病历丢失情况的严重化
抢救完成时间以抢救措施停止，患者生 命体征平稳开始计算，由于急危患者的抢救 成功率难以保证，极易发生医疗事故争议， 而记录患者初始生命状态和抢救过程的急救 病历是判断责任的重要依据
2、体现真实性
记录职责范围内的工作
如术中所见（是否顺利、出血量） 记录人=执行人
记录做的，明确责任！
禁止涂改
《医疗事故处理条例》第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料
者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出 的检验报告； 与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。
在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者， 其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构 建立病历档案的，由患者提供。
医患双方应当依照本条例的规定提交相关材 料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定 如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不 能进行的，应当承担责任。
涂改的记录属无效记录 涂改与修改严格区分 ； 如需重写，应保留原始的
禁止替别人抄写、签名
3、体现准确性
多处记录避免不统一，或互相矛盾
死亡时间—医生、护士、证明 手术时间—医嘱、体温单（不写）、手术记录、护理记录 瞳孔缩小：左还是右？
漏记，提前记录 ；
禁止编造数据 出入量准确
做了不记=没做 说了不记=没说 错误记录=？
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护理人员面对的问题
对护士的要求提高了 双刃剑 (敌人/朋友）
ICU护理记录的要求
一、基本要求
客观、真实、准确、及时、完整、规范。 使用蓝黑墨水、碳素墨水 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名
的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 使用规范使用医学术语，文字工整，字迹清