儿科入院记录(范文)

姓名：*** 出生地：山东省嘉祥县

性别：女入院时间：2012-01-18，12：41

年龄：5岁记录时间：2012-01-18，13：30

民族：汉族病史陈述者：患儿父母

家长姓名：****** 联系方式：*****

主诉：头痛、呕吐4天。

现病史：患儿于4天前无明显诱因出现头痛、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无发热，伴轻咳，无喘憋及呼吸困难，无腹痛、腹泻，无肢体抽搐。曾在当地治疗（具体用药不详),无好转，今日为求进一步治疗遂来诊，门诊以“中枢神经系统感染”收入院。患儿自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食差，夜间睡眠可，大小便无异常。

既往史：患儿平素身体健康，无肝炎，结核等传染病史及密切接触史，无外伤史、手术史及输血史，无药物及食物过敏史。预防接种随当地进行。

个人史：患儿生于本地，无外地久居史，无不良生活习惯及不良嗜好，生长发育情况同一般正常同龄儿。现发育营养一般。

家族史：其父母均体健，否认近亲结婚，否认家族中有传染病及遗传病史。

体格检查

T:37.0℃；P:82次/分；R:23次/分；BP：90/60mmHg 患儿发育正常，营养中等。神志清晰，呼吸平稳，精神欠佳。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头颅无畸形。双

眼睑无浮肿、巩膜无黄染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻腔通畅。口唇无紫绀，咽部充血。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均等，触觉语颤无减弱与增强，双肺叩诊清音,呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起及搏动，心尖搏动无弥散，心界无扩大及缩小，心率82次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，软，全腹无压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音无亢进。肛门与直肠及生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如。四肢肌力肌张力正常，膝腱反射正常存在，布氏征(-),克氏征(-)。

辅助检查

2012-01-18 血常规WBC 8.4×109/L

初步诊断：头痛原因待查

病毒性脑炎

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病历记载病史与患者或家属陈述相符

患方签字：