围手术期抗血小板药物的应用
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ຫໍສະໝຸດ Baidu
防
手术
中 - 高 危 心 血 管 事 非心脏手术 单独使用 件 ASA
低风险心血管事件 非心脏手术
继续使用 停用ASA 7-10天
需要进行CABG术 CABG术
继续使用
双抗治疗
需要进行CABG术 CABG术
术 前 停 用 氯 吡 格 雷 5d ； 继续使用ASA
冠脉支架
非心脏手术
推迟手术时间至裸金属 支架术后至少6周；药物 洗脱支架至少6个月； 6周或6个月内：不停用 双抗治疗
冠心病
• 患者因素和手术危险因素判断 • 重度危险因素者手术延期 • 明确：缺血心肌范围，阈值，心功能，药物治疗情况 • 运动测试（ETT）,ECT • PCI术者，4周后 • AMI ，6周后
• 术前PCI价值？？CAG
PCI/CABG
主要指征 • LM • STEMI • NSTEMI • 三支血管病变，LVEF＜50%
药物
作用机制
清除 停药后 达峰时间 半衰期 作用消失
阿司 匹林
不可逆抑制 COX-1和COX-2
循环药物 30-40min
抗血小板 60min
15-30 3-4d min （50-80%）
不可逆抑制 循环药物
氯吡
ADP受体
1h
8h
格雷
抗血小板
2h/6h/3-5d
7-10d
不适当停用抗血小板药物的风险
他汀药物*
• 恢复内皮功能 • 维持平滑肌功能 • 抗炎作用 • 减少血栓形成
乳腺手术、表浅手术、内镜下手术 门诊手术（白内障）
评估的内容
• 手术紧迫性? ? 活动性心脏病：有----推迟
• 功能状态？ 状态差，有症状或状态不清楚----进一步评估
• 手术危险性取决于手术类型
抗血小板药物的评估
术前用药 抗栓药背景
手术名称
建议
心血管疾病二级预 牙科、皮肤手术 、白内障 继续使用
围手术期抗血小板药物使用原则
中等出血风险
高血栓风险
中等血栓风险 低血栓风险
推迟外科手术
ASA术前1d
继用ASA，
术前3-5d停氯 吡格雷
术后第一个24小时内给予ASA或氯吡格雷
围手术期抗血小板药物使用原则
低出血风险
高血栓风险
继用ASA
术前10天换用 ASA
双抗，
术前1-5d停用 氯吡格雷
术后第一个24小时内给予ASA或氯吡格雷
表达各种活动时相对能量代谢水平或活动强度的常用指标。
• 1MET=VO2 3.5 ml/kg.min。 ＞10 METs 非常好 7～10 METs 良好 4 ～7 METs 中等
＜4 METs 差 （散步、自理）
手术本身的危险评估
危险程度 大手术
中等手术 小手术
危险因素
急诊手术 大血管手术 可能与冠脉疾病相关 跛行限制的运动量而掩盖心脏症状 手术时增加血流动力学负荷 长时间手术∕失血量大的手术 大多数外科手术
• 继续BB治疗 • 冠心病 • 高危手术患者 • 脑血管疾病 • 胰岛素治疗的糖尿病 • CKD • 风险：心动过缓，低血压（与死亡，卒中相关） • 中等风险手术不建议
POISE研究 lancet，2008
他汀药物临床益处的潜在机制
LDL-C 下降
巨噬细胞 脂质核心
乳糜微粒和 VLDL残粒, IDL, LDL-C 减少
指南一：美国胸科协会（ACCP） 围手术期抗栓管理
抗血小板药物的评估
药物
手术名称
推荐
牙科手术
应常规应用ASA
侵入性眼部麻醉、白内障手术、 皮肤手术、经直肠引导的前列 阿司匹林 腺活检、脊椎/硬膜外操作、 腕管手术 玻璃体手术、EMG、 经支气管 的肺活检、直肠息肉切除术、 内镜下活检或括约肌切开术和 腹部超声引导下的活检
• 血小板的活化，以及随后在血管损伤部位的聚集是凝血的 第一步
• 支架内血栓形成死亡率可高达20-45% • BMS（再狭窄率15-30%）：氯吡格雷3-4周（IA），ASA终身 • DES双联抗血小板药物12月（IC）将这一风险降低至<1%，
阿司匹林终身
围手术期停用抗血小板药物者比继续使用者心血管死亡率增加5-10倍
应尽可能应用ASA 可能应用ASA
证据级别 Level A Level B Level C
指南二：美国神经病学学会 卒中患者围手术期抗栓药物管理
AHA非心脏手术指南
综合评估
围手术期抗血小板药物使用原则
高出血风险
中高血栓风险
低血栓风险
推迟择期手术
继用ASA
术前停ASA 7d 氯吡格雷10d
术后氯吡格雷可延迟至3-4d给予
7TH DEC, 2013
围手术期抗血小板药物的应用与管理
From the cardiologist´s point of view
北京大学第三医院 郭晓斌
临床问题
• 我们的目标是改善CVD病人的健康 • 手术可能导致心血管疾病的发病和死亡 • 如何减低手术风险？ • 所知不多，尚无定论
阿司匹林与氯吡格雷
• AF：BB＞可达龙＞CCB＞地高辛 • SAT：控制，射频 • VT：?缺血
围手术期心梗，心衰的监护
• ECG／TNT • STEMI-----PCI • NSTEMI-----药物治疗，择期PCI • 水负荷多-----药物治疗
避免误诊 • 最好的检查方法是观察 • 最好的治疗方法是观察
BB应用适应症
小结
• 出血风险低的手术无需停用抗血小板药物 • 出血风险高者，需评估心血管风险（高者：继用ASA、推
迟手术；低者：停用） • 术前5-7天停药 • 术后，ASA当天即可达到效果，氯吡格雷需要3-5天，负荷
量可提前效果 • 目前尚无监测血小板功能的检验手段，实验室检测不推荐
用于患者的管理
指南三：美国血液年会
手术出血与心血管疾病风险
出血
血栓
患者的危险评估
危险程度 重度 中度
轻度
危险因素
ACS 失代偿性心衰 AS∕MS 严重心律失常(高度AVB,器质性SVT,VT) OMI 代偿性心衰 肾脏损害＞2mg／dl
老年人 异常ECG 中风史 未控制的高血压 功能状态差
心肺功能状态
• NYHA分级、CCS分级 • 肺功能 • 代谢当量（METs）：以安静、坐位时的能量消耗为基础，
心力衰竭
• 治疗肺水肿 • 急诊手术血流动力学监测 • 失代偿心衰或2年内无评估的稳定心衰----TTE • 发现潜在的心衰
严重瓣膜疾病
• 风险：增加围手术期心衰，IE，心律失常 • 重度AS或MS-----换瓣术 • 瓣膜返流者耐受好，-----TTE • 抗生素预防 • 停华法林∕肝素
严重心律失常
防
手术
中 - 高 危 心 血 管 事 非心脏手术 单独使用 件 ASA
低风险心血管事件 非心脏手术
继续使用 停用ASA 7-10天
需要进行CABG术 CABG术
继续使用
双抗治疗
需要进行CABG术 CABG术
术 前 停 用 氯 吡 格 雷 5d ； 继续使用ASA
冠脉支架
非心脏手术
推迟手术时间至裸金属 支架术后至少6周；药物 洗脱支架至少6个月； 6周或6个月内：不停用 双抗治疗
冠心病
• 患者因素和手术危险因素判断 • 重度危险因素者手术延期 • 明确：缺血心肌范围，阈值，心功能，药物治疗情况 • 运动测试（ETT）,ECT • PCI术者，4周后 • AMI ，6周后
• 术前PCI价值？？CAG
PCI/CABG
主要指征 • LM • STEMI • NSTEMI • 三支血管病变，LVEF＜50%
药物
作用机制
清除 停药后 达峰时间 半衰期 作用消失
阿司 匹林
不可逆抑制 COX-1和COX-2
循环药物 30-40min
抗血小板 60min
15-30 3-4d min （50-80%）
不可逆抑制 循环药物
氯吡
ADP受体
1h
8h
格雷
抗血小板
2h/6h/3-5d
7-10d
不适当停用抗血小板药物的风险
他汀药物*
• 恢复内皮功能 • 维持平滑肌功能 • 抗炎作用 • 减少血栓形成
乳腺手术、表浅手术、内镜下手术 门诊手术（白内障）
评估的内容
• 手术紧迫性? ? 活动性心脏病：有----推迟
• 功能状态？ 状态差，有症状或状态不清楚----进一步评估
• 手术危险性取决于手术类型
抗血小板药物的评估
术前用药 抗栓药背景
手术名称
建议
心血管疾病二级预 牙科、皮肤手术 、白内障 继续使用
围手术期抗血小板药物使用原则
中等出血风险
高血栓风险
中等血栓风险 低血栓风险
推迟外科手术
ASA术前1d
继用ASA，
术前3-5d停氯 吡格雷
术后第一个24小时内给予ASA或氯吡格雷
围手术期抗血小板药物使用原则
低出血风险
高血栓风险
继用ASA
术前10天换用 ASA
双抗，
术前1-5d停用 氯吡格雷
术后第一个24小时内给予ASA或氯吡格雷
表达各种活动时相对能量代谢水平或活动强度的常用指标。
• 1MET=VO2 3.5 ml/kg.min。 ＞10 METs 非常好 7～10 METs 良好 4 ～7 METs 中等
＜4 METs 差 （散步、自理）
手术本身的危险评估
危险程度 大手术
中等手术 小手术
危险因素
急诊手术 大血管手术 可能与冠脉疾病相关 跛行限制的运动量而掩盖心脏症状 手术时增加血流动力学负荷 长时间手术∕失血量大的手术 大多数外科手术
• 继续BB治疗 • 冠心病 • 高危手术患者 • 脑血管疾病 • 胰岛素治疗的糖尿病 • CKD • 风险：心动过缓，低血压（与死亡，卒中相关） • 中等风险手术不建议
POISE研究 lancet，2008
他汀药物临床益处的潜在机制
LDL-C 下降
巨噬细胞 脂质核心
乳糜微粒和 VLDL残粒, IDL, LDL-C 减少
指南一：美国胸科协会（ACCP） 围手术期抗栓管理
抗血小板药物的评估
药物
手术名称
推荐
牙科手术
应常规应用ASA
侵入性眼部麻醉、白内障手术、 皮肤手术、经直肠引导的前列 阿司匹林 腺活检、脊椎/硬膜外操作、 腕管手术 玻璃体手术、EMG、 经支气管 的肺活检、直肠息肉切除术、 内镜下活检或括约肌切开术和 腹部超声引导下的活检
• 血小板的活化，以及随后在血管损伤部位的聚集是凝血的 第一步
• 支架内血栓形成死亡率可高达20-45% • BMS（再狭窄率15-30%）：氯吡格雷3-4周（IA），ASA终身 • DES双联抗血小板药物12月（IC）将这一风险降低至<1%，
阿司匹林终身
围手术期停用抗血小板药物者比继续使用者心血管死亡率增加5-10倍
应尽可能应用ASA 可能应用ASA
证据级别 Level A Level B Level C
指南二：美国神经病学学会 卒中患者围手术期抗栓药物管理
AHA非心脏手术指南
综合评估
围手术期抗血小板药物使用原则
高出血风险
中高血栓风险
低血栓风险
推迟择期手术
继用ASA
术前停ASA 7d 氯吡格雷10d
术后氯吡格雷可延迟至3-4d给予
7TH DEC, 2013
围手术期抗血小板药物的应用与管理
From the cardiologist´s point of view
北京大学第三医院 郭晓斌
临床问题
• 我们的目标是改善CVD病人的健康 • 手术可能导致心血管疾病的发病和死亡 • 如何减低手术风险？ • 所知不多，尚无定论
阿司匹林与氯吡格雷
• AF：BB＞可达龙＞CCB＞地高辛 • SAT：控制，射频 • VT：?缺血
围手术期心梗，心衰的监护
• ECG／TNT • STEMI-----PCI • NSTEMI-----药物治疗，择期PCI • 水负荷多-----药物治疗
避免误诊 • 最好的检查方法是观察 • 最好的治疗方法是观察
BB应用适应症
小结
• 出血风险低的手术无需停用抗血小板药物 • 出血风险高者，需评估心血管风险（高者：继用ASA、推
迟手术；低者：停用） • 术前5-7天停药 • 术后，ASA当天即可达到效果，氯吡格雷需要3-5天，负荷
量可提前效果 • 目前尚无监测血小板功能的检验手段，实验室检测不推荐
用于患者的管理
指南三：美国血液年会
手术出血与心血管疾病风险
出血
血栓
患者的危险评估
危险程度 重度 中度
轻度
危险因素
ACS 失代偿性心衰 AS∕MS 严重心律失常(高度AVB,器质性SVT,VT) OMI 代偿性心衰 肾脏损害＞2mg／dl
老年人 异常ECG 中风史 未控制的高血压 功能状态差
心肺功能状态
• NYHA分级、CCS分级 • 肺功能 • 代谢当量（METs）：以安静、坐位时的能量消耗为基础，
心力衰竭
• 治疗肺水肿 • 急诊手术血流动力学监测 • 失代偿心衰或2年内无评估的稳定心衰----TTE • 发现潜在的心衰
严重瓣膜疾病
• 风险：增加围手术期心衰，IE，心律失常 • 重度AS或MS-----换瓣术 • 瓣膜返流者耐受好，-----TTE • 抗生素预防 • 停华法林∕肝素
严重心律失常