如何识别传染病

流行病学
传染源:病人和带菌者
传播途径:污染的水或食物通过消化道传播
易感性:普遍易感,显性和隐性比例（15%:85%）
流行特征
地区性
季节性
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为什么要开设肠道门诊
结核 1% 麻疹 1% 乙脑 1% 疟疾 1% 甲型 H 1 N 1 流感 5% 流行性感冒 16% 肠道传染病疫情 50% 流行性腮腺炎 8% 水痘 14%
如何识别传染病
浙江省中医院 叶卫江
内容
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浙江省中医院
识别传染病是基本功
传染病的基本特征
传染病的临床特征 传染病的常见症状识别
5
近期需要重视的传染病
内容
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浙江省中医院
识别传染病是基本功
传染病的基本特征
传染病的临床特征 传染病的常见症状识别
5
近期需要重视的传染病
识别传染病是医生的基本功
发热 发疹：皮疹和粘膜疹
腹泻
毒血症状
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单核-巨噬细胞增生反应
单核-吞噬细胞系统反应
在病原体及其代谢产物的作用下，单
核-吞噬细胞系统可出现充血、增生等
反应 临床上表现为肝、脾和淋巴结的肿大
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内容
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识别传染病是基本功
传染病的基本特征
传染病的临床特征 传染病的常见症状识别
辅助检查必不可少：收集各种证据，
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包括佐证和排除的证据
体格检查注意点：
黄疸
肝脾肿大 淋巴结 肿大
结膜充血
关节痛
对发热的诊断有重要意义 的临床表现
白细胞总数和分类的价值
白细胞总数明显增高，中性分类增高 白细胞总数不高，中性分类明显增高
白细胞总数和分类均正常
白细胞总数降低，中性分类增高 白细胞总数偏低，中性分类正常 白细胞总数明显低，中性分类不高
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神经型食物中毒
肉毒中毒
病毒感染性腹泻
共性：渗透性腹泻（水样便） 轮状病毒：破坏小肠绒毛上皮
诺沃克病毒：空肠上端
肠腺病毒：空肠和回肠
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急性菌痢
志贺菌属 直肠、乙状结肠的炎症与溃疡
侵袭性腹泻：腹痛、腹泻、黏液脓
血便、里急后重
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可伴全身毒血症状
传染病的常见症状与体征的识别
（一）未依法履行传染病监测职责的； （二）未依法履行传染病疫情报告、通报职责，或者隐瞒、谎报、
缓报传染病疫情的；
（三）未主动收集传染病疫情信息，或者对传染病疫情信息和疫情
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报告未及时进行分析、调查、核实的
6 2018/1/7
报告内容
突发公共卫生事件
法定传染病
其它传染病（例：寨卡病毒病）
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（常需结合CRP、NAP积分等炎症指标综 合考虑）
碱性磷酸酶染色--NAP积分临床价值
妊娠期：NAP积分增高 细菌性感染时NAP积分值增高 病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化 慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的NAP积 分值减低 T细胞淋巴瘤（恶组 ）：NAP积分可以0分
发热 发疹：皮疹和粘膜疹
腹泻
毒血症状
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单核-巨噬细胞增生反应
毒血症状
全身症状：发热、厌食、头疼等
意识障碍
中毒性脑病：脑膜刺激征可阳性 多器官功能障碍：呼吸循环衰竭、 肝、肾损害等
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SIRS
Sepsis
Severe Sepsis
Septic Shock
传染病的常见症状与体征的识别
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中华人民共和国传染病防治法
第六十八条 疾病预防控制机构违反本法规定，有下列情形之一的，
由县级以上人民政府卫生行政部门责令限期改正，通报批评，给予警
告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤 职、开除的处分，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯
罪的，依法追究刑事责任：
腹泻
毒血症状
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单核-巨噬细胞增生反应
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常见引起发热的病因
发热性质Hale Waihona Puke Baidu
感染性 发热
病
因
疾
病
各种病原体（细菌、病毒、 支原体、衣原体、螺旋体、 急性、慢性全身或局灶感染 立克次体和寄生虫等）
血液病 非 感 染 性 发 热 变态反应及 结缔组织病 实体肿瘤 理化损伤 神经源性发热 其 他
传染病的临床特征 传染病的常见症状识别
5
近期需要重视的传染病
传染病的基本特征
有病原体
有传染性
有流行病学特征（散发、爆发、流行、
大流行、季节性、地方性）
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有感染后免疫
内容
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识别传染病是基本功
传染病的基本特征
传染病的临床特征 传染病的常见症状识别
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近期需要重视的传染病
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临床表现 (1)
潜伏期: 13天，分为三期 1. 泻吐期:
先泻后吐
特征性的粪便:“米泔水样”便并含有少量黏液 无腹痛 无里急后重
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无发热
症状持续几小时到几天
临床表现 (2)
2. 脱水虚脱期:
脱水


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循环衰竭，休克
代谢性酸中毒 低血钠 : 严重的肌肉痉
Severe Sepsis
Septic Shock
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PCT血中浓度与病程发展呈正相关 对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断
感染性发热的特点
起病急伴有或无寒战 全身及定位症状和体征 血象：WBC高于1.2*109/L，或低于0.4*109/L WBC明显高，伴中性粒细胞核象左移，成熟中性粒细胞内见中毒颗粒，提 示细菌感染，但伤寒、结核、疟疾、少数G-菌感染WBC下降 WBC下降提示病毒感染，但流行性乙型脑炎、手足口病、肾综合征出血热、 传染性单核细胞增多症、狂犬病WBC明显升高
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监测科室 感染门诊、发热门诊、肠道门诊、肝
炎门诊、内科、儿科、皮肤科、眼科、 急诊科
数据收集：每天 15 时上报过去 24 小时
12时-12时的患者数量，分年龄段，同
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时上报涉会人员信息
内容
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识别传染病是基本功
传染病的基本特征
在许多急性感染时，作为使用抗菌药物治疗的依据
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高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗
在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗
PCT与细菌感染严重程度判断
2 ng/ml 0.5 ng/ml
0.05 ng/ml
Healthy Individuals
Local Infections
Systemic Infections (Sepsis)
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CRP与急性炎症活动度和感染严重程度 有良好的相关性
CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症，但区分细菌、病毒及 其他炎症特异性不够 CRP值为50-100 mg/L表示较严重的炎症 CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严重
CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测：
霍乱 38%
甲肝 2% 手足口 1% 感腹 5% 菌痢 3% 伤寒 2%
风疹 2%
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2004-2011年杭州市突发公共卫生事件构成比
霍乱几个重要事实（WHO）
霍乱急性腹泻，如不治疗数小时内死亡
估计每年3-5百万病例，其中10-12万死亡病例 疾病谱：无症状75-85%，15-20%轻症，3%中症，2%重症 口服补液能治愈80%以上病例 有效的控制措施就是预防、准备和响应
向心性分布（水痘）
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离心性分布（天花）
出疹顺序
麻疹自耳后、发际、前额和颊部、颈部
自上而下到四肢
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传染病的常见症状与体征的识别
发热 发疹：皮疹和粘膜疹
腹泻
毒血症状
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单核-巨噬细胞增生反应
急性感染性腹泻鉴别诊断
细菌感染性腹泻 细菌性食物中毒
病毒感染性腹泻
疹子的形态
可分为4大类：
斑丘疹
出血疹
疱疹或脓疱疹
荨麻疹
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出疹时间及分布
出疹时间（天）：
水（风）、红、花、麻、斑、伤 1 2 3 4 5 6
分布：
传染病首诊不在传染科
识别传染病是医生的基本功 关注流行动态不可少
标准预防很重要
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及时报告是法定
不能忘记抗击非典牺牲的同行
殉职医务人员共33名 广东省中医院 急诊科护士长 叶欣 广东省广州市胸科医院 ICU主任 陈洪光 北大人民医院 急诊科护士 王晶 北大人民医院 急诊科副主任 丁秀兰 ……
淋巴瘤、恶组、白血病等 风湿热、SLE、皮肌炎、结节 性多动脉炎、结节性脂膜炎等 肾癌、肝癌、肺癌等 大的手术、创伤及烧伤等 脑出血、植物神经功能紊乱等 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏 死、痛风
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确立诊断的步骤
病史是关键：不能忘记询问流行病
学史
体检很重要：全面、反复
发疹
许多传染病在发热的同时伴有发疹，
称为发疹性感染 发疹包括皮疹(外疹)和粘膜疹(内疹)
疹子的出现时间和先后次序对诊断和
鉴别诊断有重要参考价值
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常见传染病的皮疹形态
玫瑰疹：伤寒
淤点、淤斑：流脑、败血症、出血热
疱 疹 ： 水 痘 、 带 状 疱 疹 、 单 纯 疱 疹 、 手-足-口病 斑 丘 疹 ： 风 疹 、 麻 疹 、 猩 红 热 ， 其 它 病 毒疹 口腔黏膜疹：麻疹、水痘、手-足-口病
靶器官损伤的表现
G20期间监测症状 发热：多种传染病，特别是呼吸道
传染病
皮疹：登革热 黄疸：黄热病
腹泻：霍乱
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结膜红肿：塞卡病毒病
传染病的常见症状与体征的识别
发热 发疹：皮疹和粘膜疹
腹泻
毒血症状
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单核-巨噬细胞增生反应
传染病的常见症状与体征的识别
发热 发疹：皮疹和粘膜疹
急性细菌性痢疾
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霍乱
腹泻的发病机理
渗透性腹泻 : 绒毛上皮细胞破坏，双
糖吸收障碍
分泌性腹泻：腺苷酸环化酶活化 侵袭性腹泻（渗出性）：粘膜坏死、
溃疡、炎性渗出
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肠道功能异常：激惹
细菌感染性腹泻
可为分泌性腹泻或侵袭性腹泻
大肠埃希菌：O157：H7可致出血性肠炎
提供安全水和基础卫生设施是减少霍乱以及水传播疾病的
关键措施
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口服霍乱疫苗是霍乱防控的补充措施而不能替代常规的预 防控制措施
2010年海地霍乱
2010 年10月 21 日至2012 月
19 日 , 海地报告霍乱病例
231070例，住院病例 117312例，死亡4550人 总体病死率从疫情暴发早 期的9％降至2％ 实验室确认菌株为产毒素 的O1小川型
嗜酸细胞高提示寄生虫感染
CRP：明显升高提示有细菌性感染 中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高：正常值为 0-37，增高愈高愈有利于细菌性
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感染的诊断 PCT：升高提示有细菌性感染
传染病的常见症状与体征的识别 发热 发疹：皮疹和粘膜疹
腹泻
毒血症状
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单核-巨噬细胞增生反应
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近期需要重视的传染病
近期需要重视的传染病
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霍乱
登革热
黄热病 塞卡病毒病
近期需要重视的传染病
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霍乱
登革热
黄热病 塞卡病毒病
病原学
O1 群霍乱弧菌:
古典生物型
埃儿托生物型
非O1群霍乱弧菌: O139霍乱弧菌
不典型O1群霍乱弧菌
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临床特征-病程发展的阶段性


潜伏期
前驱期 症状明显期

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恢复期
后遗症

内容
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识别传染病是基本功
传染病的基本特征
传染病的临床特征 传染病的常见症状识别
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近期需要重视的传染病
常见的症状与体征
发热 发疹：皮疹和粘膜疹
毒血症状
单核-巨噬细胞增生反应
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挛（腓肠肌） 低血钾
3. 恢复期
临床表现 (3)
临床分为三型
轻型:排便每日小于10次,血压、脉搏和尿量正常
中 型 : 排 便 每 日 在 1 0 到 2 0 次 ， 血 压 在
11.979.31kPa,24小时尿量小于500ml（少尿）
重型:收缩压小于9.31kPa，24小时尿量小于
耶尔森菌
变形杆菌
艰难梭菌:抗生素相关性腹泻
类志贺邻单胞菌
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亲水气单胞菌
细菌性食物中毒
由于进食被细菌或细菌毒素所污染的食物而引起的急性感染性中 毒性疾病 胃肠型食物中毒：肠毒素导致分泌性腹泻为主，也可侵袭性腹泻 沙门菌属 副溶血性弧菌 变形杆菌 葡萄球菌 蜡样芽孢杆菌