护理个案

个案护理

外一王瑞妮指导老师：蒋玉婕一、一般资料：

姓名：张明星性别：男年龄48岁入院号：385609 床号：32床入院时间：2016年-10-18

二、诊断：右侧甲状腺结节

三、现病史：患者于2月前体检，发现右侧甲状腺肿块，无疼痛不适，无吞咽困难，无声嘶，无呼吸困难，无高热。否认其他症状，肿块大小无明显变化。门诊拟“右侧甲状腺结节”收治入院。患者本次发病以来，食欲正常，睡眠尚可，大便正常，小便如常，体重正常。四、既往史：患者既往身体状况良好，否认高血压，糖尿病，冠心病，3月份于肠镜下行神经内分泌瘤摘除术。

五、过敏史：患者无药物过敏史，否认食物过敏史。患者否认家族遗传史。

六、入院情况：

入院时生命体症：T 36.8 P18次/分R70次/分BP125/80mmHg 体查右侧甲状腺中下可触及一肿块，约1.5*1.5cm，质地偏硬，无压痛，边界清，活动度可，随吞咽上下移动，辅助检查超生可见颈部双侧桥本氏甲状腺炎及右侧不均质改变伴弥漫性点状钙化。入院完善各项检查，于2106年10月25日8：00-11.00 全麻下行右侧甲状腺次全切手术，术中冰冻切片送检，当日12：00安返病房，术后患者带回负压球一个，导尿管，针刺处予以中药涂药，皮肤完好无破损，术后3L/min吸氧，术后三天完善血液检查。

六、护理诊断：

1.疼痛与手术创伤有关

1.恐惧与担心后术后及预后有关

2.清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关

3.潜在并发症呼吸困难和窒息、吞咽困难、后返神经损伤或手足抽搐有关

七、护理措施

1疼痛

A 评估疼痛的性质，部位，时间。

B 适当的卧位：术后6小时取半坐卧位，有利于切口引流，有利于呼吸，避免感染，促进伤口痊愈。

C 分散注意力：可以嘱患者听轻音乐，告知家属陪其多聊天，定时查房，了解患者情况。D药物：遵医嘱使用止痛药。

F 饮食：术后两天内进温凉流质饮食如豆奶、藕粉、牛奶、麦乳精、浓鱼汤、肉汤、蛋羹等(均含较高蛋白，有利于伤口愈合）。

吃流质食物，不需咀嚼，可以减少颈部活动，减轻伤口疼痛，也可避免加重伤口内的渗血；冷流质经过食管时，有利于微小血管的收缩，可止住伤口渗血。

同时还应选用高维生素类食物,多吃蔬菜、水果等。

2清理呼吸道无效

A体位和引流: 血压平稳后半卧位利于呼吸和引流。

记录引流液的色质量

导管防止折叠，扭曲，受压，链接紧密

辅料干燥清洁，若发现纱布潮湿，则立即更换

B鼓励协助咳嗽、咳痰。床旁常规置气管切开包、氧气筒、吸痰设备、急救药品。指导病人深呼吸、有效咳嗽，必要时超声雾化吸入。

3恐惧

A知识缺乏，疾病相关知识讲解：如病因，手术方式，术后康复及预防复发的知识。

如出现口周、四肢感觉异常、发麻或肢体震颤、抽搐等症状，要尽快通知医生，及时处理。术后一段时间内如有声嘶、失音等症状可结合理疗、针灸及药物治疗，一般3～6个月会逐渐恢复，告之病人不要过分紧张。

若病人出现言语行动缓慢、表情淡漠、记忆力下降，水肿、疲乏无力等现象，要警惕甲状腺功能减退(甲减)的发生，这时应向病人做好解释工作，告诉患者大部分甲减是暂时的，应用甲状腺片替代治疗多数可以恢复正常。

B了解病人的顾虑并给予相应的护理措施，如是否担心留疤。

C心理护理

3潜在并发症：

病情观察:

密观呼吸、体温、脉搏、血压。观察伤口渗血情况、鼓励发音、进食有无呛咳、甲状腺危象等并发症。

保持呼吸道通畅:

鼓励协助咳嗽、咳痰。床旁常规置气管切开包、氧气筒、吸痰设备、急救药品。指导病人深呼吸、有效咳嗽，必要时超声雾化吸入

并发症：

A术后呼吸困难和窒息：最危急的并发症，术后48h内

表现：呼吸困难、烦躁、紫绀、窒息、颈部肿胀、切口渗血等

病人往往表现为开始呼吸发憋、不能忍受，继而进行性呼吸困难、口唇发绀、出冷汗、烦躁等。

原因：切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤

处理：拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；无改善立即气管切开或气管插管，吸氧。

严密注意：

询问病人有无气闷、气憋感，注意其呼吸的频率及深浅度、呼吸声音有无改变、口唇是否发绀；

切口有无渗血、颈部两侧及背后是否肿胀，有无颈围增大；

做好保持呼吸道通畅的护理，注意保持引流管引流通畅，对术后痰多且不易咳出者，帮助其轻按伤口，鼓励病人轻轻地将痰咳出，必要时给予雾化吸入。

若出现呼吸困难立即报告医生，查明原因并及时处理。

B喉返神经损伤：

原因：结扎、切断、分离组织所引起

表现：损伤外支→使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调低沉。

损伤内支→进食时，特别是饮水时，就可引起误咽而呛咳。

神经营养药、理疗、禁声及短期激素治疗。暂时性损伤，一般3-6月可恢复；一侧永久损伤可代偿；双侧损伤应作气管切开。

处理：喉上神经损伤：针刺、理疗等可自行恢复

C手足抽搐

原因：甲状旁腺被误切、挫伤或血供不足。术后2～3日。

表现：轻者面部或手足强直或麻木感；重者面肌和手足搐搦；严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死；血钙多降低，血磷则上升。

处理：限制肉类、乳品、蛋类等，补充钙剂、维生素D，发作时立即静注10％葡萄糖酸钙10～20毫升。

D甲状腺危象：发生率约5 %，多发生于术后12～36h 内，死亡率约20 %～30 %

原因：术前准备不满意,服碘时间过长,或服碘剂不正规,术中出血较多,手术时间长及术后某些并发症等均可诱发甲状腺危象

表现：凡体温在39 ℃以下,脉率在140 次/ min 以下为危象前期；体温在39 ℃以上,脉率在140 次/ min 以上为危象期。

处理：

（1）一般处理

绝对卧床休息，室温稍低，避免刺激降温——物理、药物方法；吸氧；纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，补充足够的营养；其他对症处理——心衰、休克、感染等合并症

（2）特殊处理

①抑制释放：首次口服复方碘溶液60滴，以后每６小时30滴可抑制甲状腺素释放；

②降低周围组织对儿茶酚胺的反应：遵医嘱应用β受体阻滞剂。

③调节应激反应：适用激素类药物

八：预期目标与护理评价

A疼痛得到减轻或缓解：3天后患者主诉伤口疼痛有所缓解；

B能正确说出甲状腺的术后康复知识和注意事项：5天后患者说出甲状腺术后的康复知识；C未发生潜在并发症：三天内患者无并发症发展