稳定性心绞痛

稳定性心绞痛

概述1

稳定性心绞痛（stable angina pectoris）即稳定型劳力性心绞痛，亦称普通型心绞痛，是最常见的心绞痛指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作，其临床表现在1～3个月内相对稳定，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳力和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变，疼痛时限相仿，用硝酸甘油后也在相近时间内发生疗效。流行病学3

心绞痛多见于男性患者，多数在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。在国外50岁男性心绞痛年发病率为0.2%，女性0.08%。我国心绞痛发病率远远低于此数。不稳定型心绞痛的年发病率尚不清楚。据Duncan报道，男性35～69岁组年发病率为0.35%。目前，中国的冠心病心绞痛的流行状况有4个特征：①与国际相比，发病率和病死率仍属较低水平；②发病率与病死率在逐年增加；③危险因素水平（包括人口老龄化加剧、人群血清胆固醇水平增高、高血压患病率在增加和吸烟现象普遍等）仍在不断提高；④地区性差异明显。

相关疾病1

X综合征、心脏神经症、急性心肌梗死、心肌桥、主动脉瓣病变、风湿热、冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎、肥厚型心肌病、肥厚心肌相对缺血、先天性冠状动脉畸形、肋间神经痛等。病因与发病机制1

是心肌缺血与缺氧所引起的疼痛。心肌氧耗的多少由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定，故常用“心率×收缩压”（即二重乘积）作为估计心肌氧耗的指标。心肌能量的产生要求大量的氧供。心肌细胞摄取血液氧含量的65%～75%，而身体其他组织则仅摄取10%～25%。因此心肌平时对血液中氧的摄取已接近于最大量，对心肌氧供应的增加更多依靠增加冠状动脉的血流量来实现。在正常情况下，冠状循环有很大的储备，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化；在剧烈运动心率加快的同时，小冠状动脉扩张，冠状循环阻力下降，冠脉循环血流量可增加到休息时的6～7倍。当大的心外膜冠状动脉管径狭窄超过50%时，对血流量产生相当的阻力，以至于其传输血流的功能受损，此时冠脉循环的最大储备量下降。然而由于缺血可激活自动调节机制，造成小冠状动脉扩张，使总的冠状动脉阻力趋于正常，静息血流量仍可保持正常；但当心脏负荷加重及其心肌耗氧量增加超过小冠状动脉的扩张储备能力所能代偿时，则发生相对的心肌供血不足。这种由心肌需氧量的增加最终超过固定狭窄的冠状动脉最大代偿供血能力所引起的心肌缺血是稳定型心绞痛最常见的机制。而冠状动脉痉

挛（如吸烟过度或神经体液调节障碍）或暂时性血小板聚集、一过性血栓形成以及狭窄局部血液流变学异常所致的血流淤滞等冠状动脉血流的动力性阻塞因素，可导致心肌供血的突然减少，这是产生心绞痛的又一重要因素。此外，突然发生循环血流量减少的情况下（如休克、极度心动过速等），心肌血液供求之间的矛盾加深，心肌血液供给不足，也可引起心绞痛。产生疼痛的直接因素，可能是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质；或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经上颈神经节至第5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。这种痛觉常投射到与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，称为“牵涉痛”故心绞痛常表现为胸骨后疼痛并放射至左肩、臂和手指。

病理1

稳定型心绞痛患者的冠状动脉造影显示有1、2或3支冠脉直径减少＞70%的病变者分别各有25%，此外，5%～10%的患者有左冠脉主干狭窄，其余约15%的患者无显著狭窄。后一种情况提示这些患者的心肌血供和氧供不足可能是冠状动脉痉挛、冠状循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经活动过度、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致。存在心肌桥时冠状动脉在收缩期管腔明显受压也可导致心绞痛发生。

临床类型和分类1

根据诱发心绞痛的体力活动量，加拿大心血管病学会（CCS）将劳力性心绞痛的严重程度分为四级：①Ⅰ级：日常活动时无症状。较日常活动重的体力活动，如平地小跑步、快速或持重物上三楼、上陡坡等时引起心纹痛。②Ⅱ级：日常活动稍受限制。一般体力活动，如常速步行1.5～2公里、上三楼、上坡等即引起心绞痛。③Ⅲ级：日常活动明显受限。较日常活动轻的体力活动，如常速步行0.5～1公里、上二楼、上小坡等即引起心绞痛。④Ⅳ级：轻微体力活动（如在室内缓行）即引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。

临床表现1、3

（一）症状体征1

典型稳定型心绞痛发作是劳累时突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，范围有手掌大小，偶可伴有濒死的恐惧感觉，重者还可出汗，往往迫使患者立即停止活动。疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟；休息或含用硝酸甘油片，在1～2分钟内（很少超过5分钟）消失。常在体力劳累、情绪激动、受寒、饱食、吸烟时发生，贫血、心动过速或休克亦可诱发。不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很轻或仅有左前胸不适或发闷感。

心绞痛发作时，患者表情焦虑，皮肤苍白、冷或出汗。血压可略增高或降低，心率可正常、增快或减慢，以增快居多，可有房性或室性奔马律心尖区可有收缩期杂音（二尖瓣乳头肌功能失调所致），第二心音可有逆分裂，还可有交替脉或心前区抬举性搏动等体征。

（二）实验室检查3

任何实验室检查对稳定性心绞痛几乎无诊断价值，但是可以发现冠心病的危险因素和引起心绞痛的继发性因素；如贫血、甲亢及低氧血症等。

1、血常规

可发现是否合并贫血、血小板增多症及红细胞增多症等疾病。如Hb和RBC下降即出现贫血，因为贫血可减少血液携带氧的能力，增加心脏负荷（Hb＜90g/L与心脏负荷增加有关）；若Hb＜70g/L时可出现ECG上ST-T改变。若出现红细胞增多症、血小板增多症和粒细胞增多症，因为可增加血液切变力，诱发心绞痛发作。

2、血脂

血脂紊乱与冠心病的发病密切相关。典型的动脉粥样硬化的血脂特点是：TC（总胆固醇）、