稳定性心绞痛

稳定性心绞痛概述1稳定性心绞痛（stable angina pectoris）即稳定型劳力性心绞痛，亦称普通型心绞痛，是最常见的心绞痛指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作，其临床表现在1～3个月内相对稳定，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳力和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变，疼痛时限相仿，用硝酸甘油后也在相近时间内发生疗效。

流行病学3心绞痛多见于男性患者，多数在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。

在国外50岁男性心绞痛年发病率为0.2%，女性0.08%。

我国心绞痛发病率远远低于此数。

不稳定型心绞痛的年发病率尚不清楚。

据Duncan报道，男性35～69岁组年发病率为0.35%。

目前，中国的冠心病心绞痛的流行状况有4个特征：①与国际相比，发病率和病死率仍属较低水平；②发病率与病死率在逐年增加；③危险因素水平（包括人口老龄化加剧、人群血清胆固醇水平增高、高血压患病率在增加和吸烟现象普遍等）仍在不断提高；④地区性差异明显。

相关疾病1X综合征、心脏神经症、急性心肌梗死、心肌桥、主动脉瓣病变、风湿热、冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎、肥厚型心肌病、肥厚心肌相对缺血、先天性冠状动脉畸形、肋间神经痛等。

病因与发病机制1是心肌缺血与缺氧所引起的疼痛。

心肌氧耗的多少由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定，故常用“心率×收缩压”（即二重乘积）作为估计心肌氧耗的指标。

心肌能量的产生要求大量的氧供。

心肌细胞摄取血液氧含量的65%～75%，而身体其他组织则仅摄取10%～25%。

因此心肌平时对血液中氧的摄取已接近于最大量，对心肌氧供应的增加更多依靠增加冠状动脉的血流量来实现。

在正常情况下，冠状循环有很大的储备，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化；在剧烈运动心率加快的同时，小冠状动脉扩张，冠状循环阻力下降，冠脉循环血流量可增加到休息时的6～7倍。

当大的心外膜冠状动脉管径狭窄超过50%时，对血流量产生相当的阻力，以至于其传输血流的功能受损，此时冠脉循环的最大储备量下降。

然而由于缺血可激活自动调节机制，造成小冠状动脉扩张，使总的冠状动脉阻力趋于正常，静息血流量仍可保持正常；但当心脏负荷加重及其心肌耗氧量增加超过小冠状动脉的扩张储备能力所能代偿时，则发生相对的心肌供血不足。

这种由心肌需氧量的增加最终超过固定狭窄的冠状动脉最大代偿供血能力所引起的心肌缺血是稳定型心绞痛最常见的机制。

而冠状动脉痉挛（如吸烟过度或神经体液调节障碍）或暂时性血小板聚集、一过性血栓形成以及狭窄局部血液流变学异常所致的血流淤滞等冠状动脉血流的动力性阻塞因素，可导致心肌供血的突然减少，这是产生心绞痛的又一重要因素。

此外，突然发生循环血流量减少的情况下（如休克、极度心动过速等），心肌血液供求之间的矛盾加深，心肌血液供给不足，也可引起心绞痛。

产生疼痛的直接因素，可能是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质；或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经上颈神经节至第5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。

这种痛觉常投射到与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，称为“牵涉痛”故心绞痛常表现为胸骨后疼痛并放射至左肩、臂和手指。

病理1稳定型心绞痛患者的冠状动脉造影显示有1、2或3支冠脉直径减少＞70%的病变者分别各有25%，此外，5%～10%的患者有左冠脉主干狭窄，其余约15%的患者无显著狭窄。

后一种情况提示这些患者的心肌血供和氧供不足可能是冠状动脉痉挛、冠状循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经活动过度、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致。

存在心肌桥时冠状动脉在收缩期管腔明显受压也可导致心绞痛发生。

临床类型和分类1根据诱发心绞痛的体力活动量，加拿大心血管病学会（CCS）将劳力性心绞痛的严重程度分为四级：①Ⅰ级：日常活动时无症状。

较日常活动重的体力活动，如平地小跑步、快速或持重物上三楼、上陡坡等时引起心纹痛。

②Ⅱ级：日常活动稍受限制。

一般体力活动，如常速步行1.5～2公里、上三楼、上坡等即引起心绞痛。

③Ⅲ级：日常活动明显受限。

较日常活动轻的体力活动，如常速步行0.5～1公里、上二楼、上小坡等即引起心绞痛。

④Ⅳ级：轻微体力活动（如在室内缓行）即引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。

临床表现1、3（一）症状体征1典型稳定型心绞痛发作是劳累时突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，范围有手掌大小，偶可伴有濒死的恐惧感觉，重者还可出汗，往往迫使患者立即停止活动。

疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟；休息或含用硝酸甘油片，在1～2分钟内（很少超过5分钟）消失。

常在体力劳累、情绪激动、受寒、饱食、吸烟时发生，贫血、心动过速或休克亦可诱发。

不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很轻或仅有左前胸不适或发闷感。

心绞痛发作时，患者表情焦虑，皮肤苍白、冷或出汗。

血压可略增高或降低，心率可正常、增快或减慢，以增快居多，可有房性或室性奔马律心尖区可有收缩期杂音（二尖瓣乳头肌功能失调所致），第二心音可有逆分裂，还可有交替脉或心前区抬举性搏动等体征。

（二）实验室检查3任何实验室检查对稳定性心绞痛几乎无诊断价值，但是可以发现冠心病的危险因素和引起心绞痛的继发性因素；如贫血、甲亢及低氧血症等。

1、血常规可发现是否合并贫血、血小板增多症及红细胞增多症等疾病。

如Hb和RBC下降即出现贫血，因为贫血可减少血液携带氧的能力，增加心脏负荷（Hb＜90g/L与心脏负荷增加有关）；若Hb＜70g/L时可出现ECG上ST-T改变。

若出现红细胞增多症、血小板增多症和粒细胞增多症，因为可增加血液切变力，诱发心绞痛发作。

2、血脂血脂紊乱与冠心病的发病密切相关。

典型的动脉粥样硬化的血脂特点是：TC（总胆固醇）、LDL-C、VLDL-C、三酰甘油等增高和HDL-C下降。

3、血糖以证明葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危险因素，所有怀疑冠心病的病都应该测空腹血糖。

4、甲状腺功能合并甲亢可出现持续性心动过速、T3、T4升高；这些激素可引起心律加快、增加代谢率，从而增加氧耗量；同时激活血小板，引起冠状动脉收缩，减少氧供，诱发心绞痛。

（三）其他辅助检查11、体格检查对稳定型心绞痛的诊断无重要价值，但可发现基础心脏病的线索。

2、心电图检查是诊断心肌缺血的最常用的无创性检查。

心绞痛发作时心电图检查可见以R波为主的导联中ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复。

其他变化还可有传导阻滞（房室或束支阻滞）左心室肥大、心律失常等，偶有陈旧性心肌梗死表现。

3、动态心电图记录和（或）心脏负荷试验静息时50%以上的患者心电图在正常范围，可考虑进行动态心电图记录和（或）心脏负荷试验。

后者常用活动平板运动、踏车等动力性负荷试验。

4、药物负荷试验对不能进行运动试验的患者还可用药物负荷试验包括双嘧达莫（潘生丁）试验、腺苷试验、多巴酚丁胺试验。

麦角新碱诱发试验用于诊断冠状动脉痉挛。

5、放射性核素心脏显像包括心肌灌注显像、心室腔显像、心肌代谢显像等有助于判断心肌缺血或坏死。

心肌灌注显像常用或-MIBI静脉注射使正常心肌显影而缺血区不显影的“冷点”显像法，结合运动或药物负荷试验，还可查出静息时心肌无明显缺血的患者。

用、标记红细胞或白蛋白行心室血池显影有助于了解室壁运动、心室的射血分数等。

6、超声心动图检查可通过观察室壁运动有无异常、心腔形态的改变、心室的射血分数等来判断心肌缺血，也可与运动、双嘧达莫、腺苷、多巴酚丁胺等负荷试验结合应用。

近年发展的心肌对比超声心动图有助于了解心肌的血流灌注情况和冠脉血流储备。

7、磁共振显像可同时获得心脏解剖、心肌灌注与代谢、心室功能及冠状动脉成像的信息。

心脏X线片可无异常发现或见主动脉增宽、心影增大、肺充血等。

8、电子束X线断层显像（EBCT）用于检测冠状动脉的钙化、预测冠状动脉狭窄的存在。

9、CT血管造影（CTA）近年来应用广泛，在条件控制良好的情况下，其诊断准确率可达90%以上，而新近320排双源螺旋CT的出现，使其时间和空间分辨率更高，受心律的影响更小。

但由于冠状动脉CTA 与选择性冠状动脉造影对比的研究资料还不够充分，加之其技术还不够完善，2010年欧洲心脏病协会对于应用CTA诊断冠心病或评估冠心病预后的推荐为Ⅱ类，低于各类心脏负荷试验的推荐，目前CTA还不能完全取代选择性冠状动脉造影，只能作为一种重要补充。

10、选择性冠状动脉造影是显示冠状动脉粥样硬化性病变最有价值的有创性检测手段。

可分别显影出左、右冠状动脉至直径小到100m的分支，从而观察到冠状动脉的阻塞性病变。

如与电子计算机数字减影血管造影法结合进行还能显影更小的分支。

由于冠状动脉造影只是通过造影剂充填的管腔轮廓反映冠脉病变，因此在定性和定量判断冠脉壁上的病变方面存在局限性。

冠状动脉血管内超声（IVUS）成像是将微型超声探头通过心导管送入冠状动脉，从血管腔内显示血管的横断面，不但显示管腔的狭窄情况，还能了解冠状动脉壁的病变情况。

光学相干断层扫描（OCT）与IVUS相比，分辨率更高，可用于显像病变的性质，不过穿透力较低。

冠状动脉血管镜检查是直接观察冠脉腔的方法，在显示血栓性病变方面有独特的应用价值。

血管内多普勒血流速度测定则是采用多普勒原理，通过导管或导丝将换能器直接置入冠脉内测定血流速度的技术，能測定冠状动脉血流储备，评价微循环灌注情况等冠脉生理功能情况，冠状动脉内压力测定技术得到的血流储备分数可评价冠状动脉病变导致的机械性梗阻程度。

在选择性冠状动脉造影的基础上发展起来的上述有创的技术对冠状动脉病变的形态和冠脉循环的功能评价能提供更多有价值的信息诊断要点1根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。

我国患者心绞痛发作时的表现常不典型，诊断需谨慎从事。

国外也有学者强调心绞痛一词不完全代表痛，部分患者对心肌缺血缺氧的感觉是痛以外的另一些感觉，因而可能否认感觉疼痛。

下列几方面有助于临床上判别心绞痛。

1、性质心绞痛应是压榨紧缩、压迫窒息、沉重闷胀性疼痛，而非“绞痛”也非刀割样、尖锐痛或抓痛、短促的针刺样或触电样痛、或昼夜不停的胸闷感觉。

在少数患者可为烧灼感、紧张感或呼吸短促伴有咽喉或气管上方紧缩感。

症状很少为移位改变或深呼吸所影响。

2、部位疼痛或不适处常位于胸骨或其邻近，也可发生在上腹至咽部之间的任何水平处，但极少在咽部以上。