最新假体周围感染诊疗策略

抗菌素使用对培养的影响
Trampuz：2周内无论使用何种抗生素，均降低细菌培 养的阳性率;
Berbari：53%的阴性患者在进行细菌培养前已经接受 抗生素治疗。
Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ, et al,Sonication of removed hip and knee prostheses for diagnosis of infection. N Engl J Med. 2007 Aug 16;357(7):65463.
性粒细胞都超过5个。
如果不符合以上6点中的4条，仅是高度怀疑感染
辅助检查
术前
血液学 WBC 、ESR、CRP、PCT
关节液 白细胞计数、分类 革兰氏染色 细菌培养
影像学 X线、MRI、CT、PET 、
核素扫描
术中
组织样本 病理学检查 革兰氏染色 细菌培养
研究中的方法 超声波裂解 PCR 光谱分析 白细胞酯酶 IL6、TNF-a
降钙素原（PCT）（×）
研究发现PCT可以很好的区别
感染性发热和非感染性发热。
以PCT>2．0 ug/L
敏感性为85.3％，特异性为87.8％
对关节置换术后感染诊断，意义有限
关节穿刺 （√）
白细胞计数及分类 关节液涂片——革兰氏染色
急性感染：价值远高于细菌培养 慢性感染：价值不如细菌培养
血清学： CRP>10mg/L ESR>30mm/hr
关节穿刺 关节液涂片
中性白细胞计数>1700个/ul
中性百分比>65%
感染诊断准确率 98.6%
Ghanem，parvizi
（JBJS，2008）
最近AAOS 推荐标准：
中性粒细胞大于3000个/ul，准确率80%
病原菌培养
相当重要！
关节液培养
毋庸置疑，关节穿刺是诊断感染的基石
X线片 （√）
必查负重位X片—确定是否有感染证据
正侧位 下肢全长 髌骨轴位
感染证据
出现快速进行的假体松动 股骨周围骨膜下反应 局灶性骨溶解 骨内膜侵蚀等征象
MRI、CT
MRI、CT在假体感染诊断中价值不高
不是必要检查
但形成窦道后，MRI有助于观察窦道延伸 范围，确定感染病灶位置。
术前明确诊断
关节穿刺 注意：鉴别浅表还是深部感染 白细胞计数，分类 穿刺液找病原菌！（涂片） 慢性感染：阳性率不如细菌培养 急性感染：比培养更重要 细菌培养
急性感染很难找到病原菌—术后应用抗菌素
慢性感染诊断：困难！
脓液 窦道
慢性感染诊断：困难！
临床表现：休息痛 夜间痛！
无菌性松动：活动时疼痛
提高阳性率的策略
AAOS关于膝、髋关节置换术后感染诊断和治 疗的临床指南中强烈建议，若怀疑感染，在获 取确定性的诊断之前不使用抗生素。
停用抗生素2周后，获取标本行细菌培养
该策略是降低细菌培养结果假阴性率的最为有 效的方法
生物膜的存在
感染时，65%-80%病原体包被在由大分子（多糖蛋白质复合物 ）组成的复杂生物膜内；
假体周围感染诊疗策略
我们是否愿意诊断感染
传说鸵鸟为了躲避危 但是人如果效仿的话 险而把头埋进沙子里 就很难生存下来
所以我们要勇敢的去怀疑，积极的去处理感染！
假体感染容易诊断吗？
比较困难 需要具备较高的警惕
意识
感染诊断
1.窦道与假体相通 2.术前两次或以上的细菌培养结果，或
者是术前及术中细菌培养结果均为同一 致病菌
感染诊断
3.当以下6条中符合4条时 A、 ESR和CRP结果异常； B、关节液白细胞计数升高； C、关节液中多核异型白细胞（PMN%）比例升高 D、在术中见到假体周围有脓性分泌物； E、术中假体周围组织或关节液中有1份标本培养出
毒力较强的微生物 F、组织病理学检查5个高倍镜（400倍）视野下中
WBC （×）
基本没有任何价值
感染患者，WBC可能正常 非感染患者，WBC可能升高
ESR CRP （√）
ESR 高于30mm/hr、CRP 高于10mg/dl 时即应考虑存在感染
参考价值基本等同
任何对于CRP、ESR谁更有价值的争论，毫 无意义
CRP唯一的优势
早期感染敏感性更高 对于早期感染没有特异性！
晚分离型菌落，在培养的第二周内分离出的菌落（ 凝固酶阴性的葡萄球菌）；
延长培养时间至14天甚至21天，可改善病原微 生物的检出率；
Tips
多标本、多次培养；
假体髓腔内或骨-假体界面获取的组织标本细菌检出率 更高；
获取组织标本时应使用尖刀割取，而不是电刀烧取；
获取的组织标本应使用无菌器械夹取，并直接转移入 培养容器中，避免与手套或铺巾接触；
Berbari EF, Marculescu C, Sia I, Lahr BD, Hanssen AD, Steckelberg JM, GullerudR, Osmon DR. Culture-negative prosthetic joint infection. Clin Infect Dis. 2007 Nov1;45(9):1113-9. Epub 2007 Sep 26.
组织、关节液培养
金标准 标本数量
至少3个，5-6个最佳
术前பைடு நூலகம்确诊断
大多数感染都是我们自己造成的！
早期诊断：临床表现
红肿热痛 切口不愈合
术后CRP不下降或升高 一般2周降至正常，快的话1周降至正常。
ESR对TKA术后早期感染诊断无参考价值， 一般3周下降至正常，甚至1年都保持在高水 平。
若找不到病原菌，无论是一期翻修还是二期 翻修，几乎都会以复发或失败告终！
病原菌培养
停抗菌素至少两周！
停药时间越长越好 仅适用于慢性感染，急性感染不可
关节液至少取6ml
需氧菌 厌氧菌
影响细菌培养阳性率的影响因素
1.抗生素使用 2.生物膜的存在 3.培养基 4.培养时 5.Tips
可以逃避宿主的免疫系统监测； 定植于假体表面和周围组织； 增加对抗生素的抵抗力（1000倍以上）。 文献证实：生物膜可以被刷掉。
培养基
血培养基
提高阳性检出率 降低污染概率
关节外科医生无法干预！
培养时
细菌可按照分离时间点分为两类：
早分离型菌落，在培养的7天内就可分离出的细菌 ；