妇科急腹症的诊断与鉴别诊断

• 破裂型：
峡部：孕6周, 绒毛侵蚀肌层及浆膜层→破裂，血腹→ 休克
间质部：很少见，后果严重。管腔周围子宫肌层较厚 ，孕4个月，血运丰富，犹如子宫破裂，症状重， 短时间内休克
Βιβλιοθήκη Baidu 病理
子宫的变化：
1．内膜蜕膜反应 2．胚胎死亡：蜕膜剥离→出血 3．Arias-Stell反应：胚胎死亡已久，内膜腺体 增生，细胞增大，边界消失，腺细胞排列成团 ，突向腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大深染 ，胞浆有空泡。
运行→EP。
3.各种节育措施后：IUD,绝育术后，瘘，复通 4.受精卵游走异常：经宫腔或腹腔向对侧输卵管
移行，时间过长，受精卵发育增大，着床
5.其他:肌瘤，卵巢肿物，EM.
病理
输卵管的变化
• 流产型：壶腹部 妊8－12周 蜕膜形成不完全，囊胚
与管壁分离，如完全流产→出血不多；不全流产 →反复出血，血肿，失血。
• PV 宫颈举痛，摇摆痛，宫口有脓性分泌 物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛
辅助检查
血象：WBC高，中性粒细胞比例高； 尿妊娠试验（－）； B超：示附件区和宫旁充血； 宫颈管培养或者血培养。
与非妇科疾病引起的急腹症鉴别
• 急性阑尾炎 • 肠梗阻 • 腹膜炎 • 泌尿道急性感染 • 糖尿病酮症酸中毒 • 镰状细胞危象
鉴别诊断
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宫外孕
炎症
蒂扭转
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病史
停经
手术
肿瘤
发热
无
有
无
腹痛
（＋）
（＋）
（＋）
肛门下坠 持续性
体位改变
阴道出血
例1 患者 67岁 因下腹痛3天，阵发性加重急诊收入院。
三天前晚间大便后突然右下腹痛，伴恶心，未吐。持续 10分钟，改为膝胸位时腹痛减轻。近2日腹痛阵发性加重 ，伴肛门下坠和右腰痛。大便后上述症状加重。B超发现 右附件囊肿。
G5P3，50岁绝经。患青光眼和左眼白内障5年。HbsAg（ +）5年。无肿瘤家族史。
卵巢囊肿蒂扭转的腹痛
突发一侧下腹剧疼（sudden excruciating pain)， 阵发性加重，与体位改变有关。
伴随症状
• 伴恶心，呕吐，腹膜牵引绞窄所致。 • 伴腰疼 • 可能有卵巢肿瘤的病史。
体征
急性痛苦面容，血压正常 腹部软，腹膜刺激征局限于下腹一侧，压痛重， 反跳痛和肌紧张轻或者无。 PV.子宫一侧可扪及肿物，张力大，与子宫之间 压痛明显。
手术治疗指征
1. 经药物治疗无效：凡有脓肿形成，经药物治疗 48－72小时，体温持续不降，中毒症状加重或脓肿 增大者，应及时手术，以免脓肿破裂 2. 输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿：消炎后脓肿不 退，局限 3. 脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战，高热，恶心 、呕吐。腹胀拒按，或有中毒性休克表现，应怀疑 脓肿破裂，需立即剖腹探查，手术范围依年龄而定 4. 还可经阴道或腹部切开引流排脓
妇科急腹症
Acute Abdomen
急：发病突然，症状重，危及生命
妇科急腹症：以腹部疼痛为主要症
状的一组妇科急症。
妇科急腹症分类
• 内出血：异位妊娠、卵泡破裂、黄体破裂 • 肿瘤并发症：扭转、破裂、嵌顿、变性 • 感染：盆腔炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿 • 其他：剧烈痛经
宫外孕 extrauterine pregnancy 异位妊娠 ectopic pregnancy
卵巢囊肿蒂扭转的治疗
手术：
确诊后尽快手术，将肿瘤与扭转的瘤蒂 一并切除，禁忌先复位，以免栓子脱落 发生栓塞。
急性盆腔炎的治疗
支持治疗：半卧位，给予充分营养及液体 ，维持水、电解质平衡，少量输血，物理降 温，避免不必要的PV，以免扩散 选择敏感的抗菌素：兼顾需氧菌与厌氧菌 ，如青霉素＋丁胺卡那+灭滴灵 中药：清热解毒，凉血化淤
宫外孕的保守性手术
适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧 输卵管已切除或有明显病变者。
壶腹部－切开取出 伞部－挤压出 峡部－切除断端吻合术 腹腔镜手术
宫外孕的保守治疗：
中药治疗
化疗：指征：a.妊娠囊<3cm b.未破裂或流产型 c.无明显内出血 d.β-HCG<2000u/L
药物:氨甲喋呤(MTX),抑制滋养细胞增生,破坏绒 毛,使胚胎死亡.
三种疾病的临床特点
腹痛
是这三种疾病的主要症状
宫外孕的腹痛
破裂型（tubal rupture) 突发一侧下腹刀割样、撕 裂样疼(sharp colicky pain)，逐渐发展至下 腹和全腹。
流产型（tubal abortion)一侧下腹隐痛、胀痛
伴随症状
伴肛门下坠（大便感）可能为腹泻。
伴晕厥与休克(faintness and shock)：急性
辅助检查 B超示附件区肿物。
急性盆腔炎的腹痛
两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。
伴随症状
伴发烧，体温38c以上，或低热。 伴脓白带，有臭味。 伴局部压迫刺激症状，前方－膀胱刺激症状， 后方－直肠刺激症状 有宫腔操作的手术史，或经期产后不卫生。
体征
• 发热病容。体温增高，心率快
• 腹膜刺激征：依病情轻重，可有或无。 一般局限于下腹部。
（＋）
（－）
（－）
宫颈举痛
（＋）
（＋）
（－）
宫旁包块
（＋）
（－）
（＋）
休克
有
无
无
后穹隆穿刺
血，不凝 （＋）/脓
妊娠试验
（＋）
（-）
（-）
血WBC↑
无
明显
有
血RBC↓
有
无
无
B超
附件包块 附件充血
附件肿物
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体征
一般情况：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏弱
，快。四肢冰冷；
腹部拒按，腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛重，
肌紧张轻(tenderness, rebound tenderness and muscular rigidity)，移动性浊音（＋）
PV. 后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，摇摆痛，子宫
失血和腹痛所致，有一过性，有进行性加重，与阴道出 血不成比例
伴 停 经 ( amenorrhea or menstrual period delayed),一般停经6－8周（间质部4个月），20－30
％ 无停经史，注意末次月经，周期、经期、经量。
伴阴道出血(spotting type bleeding)：
2001.3.16 子宫双附件切除术,右卵巢冠囊肿扭转360℃。
例2. 患者32 岁
因停经45天，腹痛7小时，伴头晕来急诊。 平素月经规律，LMP2001.7.11。因“不孕症”于7.24至7.25 在外院行两次人工受精。停经35天阴道少量流血。查尿妊反 （+），肌注黄体酮保胎治疗后血止。B超疑宫内孕，告之不 会宫外孕。来院当日上午9时突感下腹部坠痛，肛门坠胀， 排便2次，感头晕、眼花、心慌。 既往：12岁 6/30天 LMP2001.7.11，28岁结婚，G2P0。98年 1月因左输卵管妊娠行手术治疗，当时保留双侧输卵管。
查体：T 36.7℃ HR98—112次/分，R20次/分， BP90/50mmHg，被动卧位，皮肤粘膜苍白，湿冷。腹部膨隆 ，全腹有压痛反跳痛、肌紧张，移动性浊音阳性。PV：外 阴（—），阴道通畅，宫颈轻靡、举痛。后穹隆饱满。子宫 后位，常大，触诊不满意，压痛明显。双侧：厚，压痛，右 侧附件似有包块，左侧（—）。 化验及检查：妊反（+），Hb103g/L,WBC25.3X109/ L,N90%,L7.1%.BPC262 X109/ L.
1.5%
子宫角妊娠 pregnancy in interstitial 4.8% 腹腔妊娠 abdominal pregnancy
1.慢性输卵管炎：粘膜炎 周围炎→管腔不全 堵塞→受精卵行走不畅 着床→宫外孕 2. 输卵管发育不良或功能异常 发育不良：过长，肌层发育差，粘膜纤毛缺乏 功能异常：受雌孕激素调节，如紊乱→影响受精卵
略大，软，可有飘浮感，一侧附件区可触及不规则包块 ，压痛明显。
辅助检查
1. 尿妊娠试验（＋），必要时查血hCG(Human Chorionic gonadotropin),但不能鉴别宫内或宫外孕 2. 后穹隆穿刺(culdocentesis)：位置最低，简单可靠。 抽出血，15分钟不凝固。如抽不出，也不排除。紧急时 ，可腹穿。 3. B超： 宫腔空虚，输卵管部位出现妊娠囊和异常回声 团，子宫前、后有液性暗区可助诊。 4. 子宫内膜：为排除宫内妊娠流产，可刮宫。 5. 血常规，Hb进行性下降。 6. 腹腔镜：是异位妊娠诊断和治疗手段，
卵巢囊肿蒂扭转
好发因素
瘤蒂长：游离,活动度大 中等大小：约7－10cm 重心偏的肿瘤 体位改变
病理
蒂：漏斗韧带，固有韧带和输卵管
静脉回流受阻→肿瘤充血
肿瘤坏死
血管破裂 → 动脉受阻 →破裂
瘤体增大
感染
瘤内出血
急性盆腔炎
病因
．产后或流产后感染 ．宫腔内手术操作后感染：IUD、人流术 、 通液术、造影术、宫腔镜 ．经期卫生不良 ．阑尾炎，腹膜炎 ．慢性盆腔炎急性发作
B超：宫内未见妊娠囊，盆腹腔内大量液性暗区。
5pm手术，连硬外麻醉下开腹手术，腹腔内出血1100ml,血块 800 ml。左输卵管破裂，可见绒毛，输压积红细胞600 ml， 术中Hb69g/L，术后Hb98g/L。行左输卵管切除。
卵巢囊肿蒂扭转 torsion of the ovarian pedicle
twisted ovarian cysts
急性盆腔炎 acute pelvic inflammatory
disease
其中以宫外孕表现最急，最重，是妇科常 见病中最容易危及患者生命的疾病。患者可能 在就诊时表现为腹痛和休克，因此要求医生必 须当机立断，作出诊治措施，否则病人会因为 失血过多而死亡。
病因
宫外孕：受精卵着床于子宫体腔以外，输卵管结
构异常，受精卵行走异常。
输卵管妊娠 tubal pregnancy 88.5% 卵巢妊娠 ovarian pregnancy 4.5% 宫颈妊娠 cervical pregnancy 0.7% 子宫残角妊娠 pregnancy in rudimentary horn
病理
•急性子宫内膜炎和急性子宫肌炎:
•急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿 卵管周围炎→管腔变窄→周围粘连、闭塞 粘膜炎→肿胀闭塞→积脓
•急性盆腔结缔组织炎：局部组织增厚，质软，边
界不清
•急性盆腔腹膜炎 •败血症及脓毒血症
妇科急腹症的治疗
宫外孕
手术
输卵管切除：破裂、流产型，休克得以纠 正。间质部妊娠应争取在破裂前手术，应 作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除， 必要时切除子宫。
查体：Bp16/10Kpa，体温36.6℃，P16次/分，腹软，脐 下3指似可及肿物，压痛无反跳痛、肌紧张。妇检：外阴 、阴道萎缩，子宫后位，萎缩，偏左，子宫右前方可及 10*8*8cm囊性肿物，表面光滑，活动后有压痛，左侧（— ）。
B超：右附件囊性肿物8*10.3*7.6cm壁薄，内有一房隔 0.3cm，平直，右宫旁血流信号略多，右囊肿无血流信号 ，右附件囊肿。