食管癌术后吻合口瘘的临床分析及护理对策

食管癌术后吻合口瘘的临床分析及护理对策作者单位：471000 河南科技大学第二附属医院
通讯作者：李峰郁
目的分析食管癌术后并发吻合口瘘的原因，总结其护理措施。

方法回顾性分析19例食管癌术后并发吻合口瘘患者的临床资料。

结果本组患者治愈18例，死亡1例。

结论加强食管癌术后并发吻合口瘘患者的护理有利于预后。

标签：食管癌；吻合口瘘；原因分析；护理
食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一。

手术治疗是食管癌的主要治疗方法，而吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症之一，是造成患者死亡的主要原因，近年其发生率平均为2%［1］。

2005年1月～2010年12月笔者所在医院行食管癌根治术396例，发生吻合口瘘19例。

现分析食管癌术后并发吻合口瘘的原因，总结其护理措施。

1 资料与方法
1.1 一般资料选择2005年1月～2010年12月笔者所在医院行食管癌根治术患者396例，男237例，女159例，年龄43～89岁。

术后并发吻合口瘘19例，发生于术后3～14 d，平均7.5 d；临床表现：颈部吻合口瘘为颈部切口红肿、疼痛、流脓，颈部不适感伴感染。

胸内瘘表现为胸腔引流管引流液为混浊液，心率增快、胸闷、气促、胸痛、不能平卧、末梢血氧饱和度降低、吸氧后不能缓解。

均出现体温升高，达到38.6 ℃～39.5 ℃，白细胞计数升高等。

12例食管造影提示吻合口瘘；7例胃管内注入或口服亚甲蓝稀释液后，胸腔引流液中有亚甲蓝液流出即确诊。

1.2 吻合口瘘发生相关因素
1.2.1 瘘组19例中吻合口采用机械缝合与人工缝合比较如表1。

表1 吻合口瘘缝合方法单因素相关分析
1.2.2 血糖单因素相关分析见表2。

表2 吻合口瘘血糖单因素相关分析
1.2.3 患者的营养状况相关分析见表3。

表3 吻合口瘘术前营养状况单因素相关分析
1.3 治疗方法本组16例颈部吻合口瘘患者采用保守治疗，通畅引流加强换药；胸内瘘3例给予胸腔闭式引流，抗生素液胸腔灌洗并持续低负压吸引，静脉内或肠内营养支持治疗，选择高效、敏感抗生素控制感染。

2 结果
经治疗，本组患者治愈18例，死亡1例。

3 讨论
3.1 吻合技术由于吻合技术和操作失误发生的吻合口瘘多发生于术后早期3 d内［2］，多与术者吻合技术有关。

表1可见人工缝合发生吻合口楼的构成比较大，为了降低吻合口瘘的发生，近年许多作者不断改进吻合技术，如深浅间隔进针吻合和大网膜片覆盖吻合口等［3,4］，都取得了较好的效果。

3.2 控制血糖表2中空腹血糖（mmol/L）、餐后2 h血糖量（mmol/L）数据对比可见糖代谢异常影响伤口愈合，对术后吻合口瘘的形成有显著性差异，具有统计学意义。

3.3 吻合口感染吻合口感染后，局部出现炎性反应，组织脆性增加，影响吻合口愈合，易发生漏。

3.4 营养状况全身营养状态差的患者，特别是低蛋白血症，极易导致机体抵抗力下降，成为诱发吻合口漏的因素之一。

3.5 术后胃管拔除过早胃肠功能未完全恢复前如拔除胃管，使胃液未能及时排空，胃过度膨胀，吻合口张力增加，影响血液循环及吻合口生长，诱发吻合口漏。

4 护理措施
4.1 术前护理
4.1.1 治疗基础疾病，特别是糖尿病，控制血糖值，改善预后。

4.1.2 合理饮食改善营养状况。

食管癌患者均有不同程度的梗阻及营养摄入不足，因此，需改善患者的营养状况，提高机体抵抗力及免疫力。

对消瘦、营养状况差或进食困难的患者，要评估有无电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等，必要时给予静脉高营养，适当输血，补充白蛋白［5］。

对食管高度梗阻患者，在梗阻上方食管黏膜常有炎性水肿，术前2 d插胃管用高渗生理盐水冲洗食管，可减轻局部的炎症水肿，有利于术后吻合口的愈合，从而减少吻合口瘘的发生。

4.1.3 心理护理。

绝大多数食管癌患者治疗信心不足，长时间卧床，多根引流管放置、经济上的负担等，患者会感到紧张、恐惧、焦虑、痛苦，可导致内分
泌紊乱，免疫力下降，增加手术并发症的发生。

护理人员要加强沟通，实施心理疏导。

4.2 术后护理
4.2.1 早期发现术后要严密观察生命体征的变化，观察胸腔引流液的颜色、性质、量的变化。

若出现突然发热、发热不退或退而又升、白细胞升高、颈部红肿、疼痛、流脓，心率增快、胸闷、气促、胸痛应高度警惕吻合口瘘的发生。

颈部切口流出脓性液，胸管引流量增加，引流液为混浊液伴恶心或混有食物残渣时可口服亚甲蓝稀释液5～10 min后观察胸腔引流液颜色，如引流出蓝色液体即可确诊，必要时食管造影。

4.2.2 保持口腔清洁术后禁食期间，细菌容易在口腔内滋生繁殖，易引起吻合口感染。

每日可用淡茶水或温开水交替漱口，指导患者正确的缩唇式呼吸或腹式呼吸。

1周内不可咽下唾液及痰液并有效的咳嗽、咳痰，以防止口腔内细菌进入食管，造成局部感染，影响吻合口愈合。

4.2.3 胸腔闭式引流护理妥善固定并定时挤压胸腔引流管，保持引流通畅，防止引流液倒流入胸腔引起逆行感染。

出现吻合口瘘的患者可用生理盐水500 ml+庆大霉素16×104 U和0.5%甲硝唑注射液100 ml交替胸腔灌洗。

指导患者有效咳嗽，协助患者取端坐位，给予肺部叩打，有利于排痰及引流。

4.2.4 胃肠减压护理术后持续胃肠减压引流胃液，可减轻胃壁张力及胃液对瘘口的腐蚀，有利于吻合口愈合。

妥善固定胃管，严密观察胃液色、量及性状并准确记录。

保持引流通畅，发现引流不畅时立即用少量生理盐水冲洗并及时回抽，检查胃管有无堵塞，随时查看负压引流器有无漏气，减压是否有效等。

4.2.5 减轻吻合口张力严密观察颈部切口有无红肿、渗液，及时更换敷料。

保持皮下引流通畅。

切口处禁止加压，必要时用红外线灯照射，以促进吻合处血液循环。

病情稳定后指导患者将床头抬高，保持头、颈前曲位，限颈部后伸并嘱患者头颈部不要左右摇动，减少颈部活动，减轻吻合口张力，促进吻合口愈合。

4.2.6 预防感染术后全身合理应用抗生素，预防术后感染，减少吻合口瘘的发生。

4.2.7 出院指导患者术后加强营养，注意劳逸结合，逐步增加活动量，活动程度以不感劳累为宜；少量多餐，逐渐增加食量，避免进食刺激性食物与碳酸饮料，进食要细嚼慢咽，切忌暴饮暴食，同时指导患者进食时取坐位或半卧位，进食后30 min内避免平卧，餐后适当活动半小时［6］。

避免进食过快、过量及硬质食物；质硬的药片碾碎后服用。

如出现胃肠道症状、不明原因的发热、颈部疼痛、呼吸困难等，应及时来院就诊。

5 小结
食管癌术后吻合口瘘的病死率高，通过对本组19例食管癌术后吻合口瘘患者护理认为术前纠正患者营养状况，术中采用合理科学的吻合方法及熟练的吻合技术，术后保持有效的胃肠减压和胸腔引流、供给充足的营养、加强饮食护理是预防吻合口瘘的重要措施。

发生吻合口瘘时严密观察病情、合理选用敏感抗生素、保持有效的引流、加强胸腔灌洗和保证营养供给是吻合口瘘愈合的关键。

参考文献
［1］顾恺时编.胸心外科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社,1996:453-481.
［2］于长海，孙玉鄂.经胸食管胃中机械吻合在食管癌手术中的应用.中华心血管外科杂志，2000，16（2）：114-115.
［3］李保田，阎水长，张清春，等.食管癌贲门癌术后吻合口瘘的预防.中华胸心外科杂志,1996,12 （6）:339- 341.
［4］Ohwada S,O gawa T,Kawate S,et al.Omentoplasty versus no omentoplasty for cervical esophagogast rostomy following radical esophagectomy J.He patogas2 troenterology,2002,49 （43）:181-184.
［5］冯丽丽，宋绪梅.食管癌根治术后早期肠内营养支持的护理.中国现代医生，2007，46（10）：114-115.
［6］张萍.食管癌术后的饮食护理.解放军护理杂志，2005,22（12）:2324.。