经导管房间隔缺损介入封堵术及并发症

30. 0 % 9.8 % 9.7 % 6.9 % 6.8 % 6.1 % 0.8 % 4.2 % 2.2 % 1.3 % 16. 5 %
以上数字包括 459 例 15 岁以下儿童 。
1 、左向右分流主要发生在三个水平 : (1) 心房 水平 :常见于 : ①房间隔缺损 ; ②部分型肺静脉畸形 引流 ; ③瓦氏 窦破入右 心房 ; ④左 心室2右心 房通 道 ; ⑤冠状动脉2右心房瘘 。
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四 、自然过 程 据心脏缺 损大小 及肺 动脉压 而 定。
先心病既往外科手术 ,现今经导管非开胸法介 入治疗心血管畸形已成为可能 。先心病介入治疗是 心血管病介入治疗中的一个重要分支 ,先心病介入 治疗已和冠心病介入治疗 、心电生理学等学科一样 , 逐渐形成相对独立的学科 。
作者单位 : 100853 北京中国人民解放军总医院心内科 通讯作者 : 王广义
表 1 1085 例先天性心脏血管病主要病构成比
国内资料
国外统汁资料(儿童)
临床诊断
构成比 临床诊断
( %)
构成比 ( %)
房间隔缺损(ASD)
21. 4 %
动脉导管未闭( PDA) 21. 2 %
室间隔缺损(VSD)
五 、先心病介入治疗范围及分类 (一) 动脉 导管未闭 ①动脉 导管未闭 ( PDA) ( ≤20 mm) ; ②动脉导 管未闭开刀术后再通 或残余 漏 ; ③主肺间隔缺损 。 (二 ) 房间 隔缺 损 ①继发 孔型 房间 隔缺 损 (ASD) ( ≤3. 8 mm) ; ②房间隔缺损外科手术后残余 漏 ; ③卵圆孔未闭的逆栓塞致脑梗死 。 (三) 室 间 隔 缺 损 ①膜 部 心 室 间 隔 缺 损 (membraneous VSD) ; ②肌 部 室 间隔 缺 损 ( muscular VSD) ; ③心肌梗死后室间隔穿 孔 ; ④室间隔缺 损外 科手术后残余漏 。 (四) 左室右房通道 。 (五) 主动脉窦瘤破裂 。 (六) 先天性瓣膜病 ①主动脉瓣二瓣畸形瓣 膜狭窄 (AS) ; ②肺动脉瓣狭窄 ( PS) ; ③肺动脉瓣 狭 窄外科术后再狭窄者 ; ④左房室瓣狭窄 (MS) ; ⑤先
1953 年 ,Rubio2Alvarez 作者和其他学 者对此 技 术有所报道 。1966 年 Rashkind 和 Miller 报告了采用 球囊导管行房间隔造口术的动物实验及临床治疗结 果 。此方法可使严重的先心病姑息治疗并为根治术 赢得时间 。1966 年 Porstmann 及其同事发明了一种 经皮导管封堵动脉导管未闭的新技术 ,该方法需要 同时穿刺股动、静脉 ,建立动静脉轨道 ,最后将 Ivalon 海绵塞子穿入导丝 ,应用一管状推送器将其沿导丝 轨道从股动脉送到降主动脉并推至动脉导管将其封 堵 。从此 ,先心病介入治疗才受到人们关注 。之后 , 房间隔缺损 ,主动脉缩窄 ,室间隔缺损以及一些复杂 先心病的介入治疗也都相继开展。目前 ,先心病的 介入治 疗 已发 展 到 了 鼎盛 时 期 , 特别 是 1997 年 Amplatzer 封堵器系列产品的开发成功 ,使部分先心 病的介入治疗变得越来越简便易行且安全可靠。序 贯折叠封堵器[ The Helex Septal Occluder (W. L. Gore associates ,Flagstaff ,AZ ,USA) ] 1996 年已成 功进行了 动物实验 ,正开始进行临床实验 。2000 年 9 月在芝 加哥第四届国际儿童心脏病介入治疗大会上进行了 操作表演 ,该封堵器由单股镍丝和螺旋形可膨胀的 聚四氟乙烯多微孔薄片组成。
(2) 心室水平 : 常见于 : ①室间隔缺损 ; ②心内 膜垫缺损 ; ③瓦氏窦破入右心室 ; ④冠状动脉2右心 室瘘 ; ⑤矫正形大动脉转位伴有室间隔缺损而无肺 动脉瓣狭窄者 。
(3) 肺动脉水平 :常见于 : ①动脉导管未闭 ; ② 主2肺动脉间隔缺损 ; ③冠状动脉2肺动脉瘘 ; ④少数 患者左向右分流发生在腔静脉及外周动2静脉瘘。
天性主动脉缩窄(隔膜型或限局性) ; ⑥冠状动2静脉 瘘 ; ⑦局限性肺动2静脉瘘 。
(七) 其 他 ①复 合畸 形 (ASD + PS) (ASD + PDA) (ASD + VSD) ; ②肺动脉及其 分支狭窄的介入 治疗 ; ③心脏瓣膜关闭不全 。
(八) 先心病术后补救性介入治疗 ①PDA 残 余分流 ; ②ASD 残余分流 ; ③VSD 残余分流 ; ④法洛 四联症术后存在残余分流或右心排血受阻性病变 ; ⑤术后各种血管吻合口狭窄 ; ⑥术后异常血管通道 。
2 、右向左分流 :在有右向左分流的患者中 ,有相 当部分患者是由于继发肺动脉高压的右向左分流 , 即为艾森曼格综合征 ,而已失去手术时机 。
三、诊断 (一) 心电图 心脏负荷的变化 。 (二) x 线平片 肺淤血情况 。 (三) 超声 心动图 ( 经胸超声 TTE ; 经食管超声 TEE 和心内超 声 ICE) 心 内缺损 ,血流 及结 构变 化。 (四) 心导管检查与心血管造影检查 各部位 压力 ,血氧及造影剂在心腔内的变化 。
(九) 先心病术后肺动脉及分支狭窄 。 六、经导管房间隔缺损介入封堵术 房间隔缺损 (atrial septal defect ,ASD) 是常见的 先天性心脏病 ,占成人先天性心脏病的首位 。国内 统计 : 占先天 性心脏病的 21 %～26. 1 % , 男女比例 约为 2∶1 ,中国人民解放军总医院 (301 医院) 统计占 先天性心脏病的 14. 48 % 。自 1974 年 King 等开发 房间隔封堵术 ,1979 年 Rashkind 成功应用 于临床 。 我国在 20 世纪 90 年代中期陆续在广州 、杭州 、北京 邀请 Sideri s ( Sideri s 法) , 加 拿 大 Bensen ( Cardio2seal 法) 来华传授房间隔封堵术 。1997 年戴汝平经过考 察比较 ,将 Amplatzer 封堵器引进我国 ,本法在国内 广泛推 广。至 目前 共完 成 790 例 ,其 中主 要采 用 Amplatz 法 ,占 85 %。 (一) 房间隔缺损病理解剖分型 : (1) 中心型或中央型 (卵圆窝型或继发孔型又称 Ⅱ孔型) 。这是心房间隔缺损中最多见的一种 ,约占 全部病例的 80 %以上。缺损位于卵圆窝或其附近 , 周围为心房间隔组织 ,缺损面积一般较大 ,直径多为 1～4 cm。一般为单发 ,有时是多发的筛状小孔 。 (2) 上腔型 (静脉窦缺损) 为高位缺损。缺损位 于上腔静脉入口下方 ,下缘为房间隔 ,从上腔静脉回 流来的血液可以直接 流入左 、右心房 , 亦称高位缺 损 ,常合并右上肺静脉异位引流 。 (3) 下腔型缺损为低位缺损 。下缘缺乏心房间 隔组织 ,直达下腔静脉入口处。有较大的下腔静脉 瓣 ,手术时误为间隔下缘 ,缝合后产生下腔静脉引流 入左心房 。一般情况下 ,下腔静脉回流来的血液可 同时分流入两侧心房 ,亦称低位型缺损 。 (4) 原发孔型 。房缺近十字交叉处无间隔 ,房室 之间由左 、右房室瓣隔开 。 (5) 混合型两种或两种以上的缺损同时存在 ,心 房间隔几乎完全缺如 ,其血流动力学变化与单心房 畸形相似 ,有的称为单心房 。 (二) 病理生理和临床表现
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(三) 非创伤性检查 ①心电图检查 ; ②超声心 动图检查 ; ③X 线表现 。
(四) 右心导管检查 (五) 两种较特殊类型的心房间隔缺损 ①房 间隔缺损合并肺动脉高压 ; ②心房间隔缺损合并左 房室瓣狭窄即鲁登巴赫(Lutembacher) 综合征 。 (六) 卵圆孔未闭 胎儿出生后 ,卵圆孔一般在 生后第 1 年内闭合 ,约有 20 %～25 %的成年人卵圆 孔不完全闭合 ,留下很小的裂隙 ,称卵圆孔未闭 。 1966 年 Postmann 首创非手术方法根治先心病 , 动脉导管未闭 。在诸多先心病的介入器械中 ,房间 隔缺损封堵器有多种 ,值得推荐的就是 Amplatzer (蘑 菇双盘) 封堵器系列产品 ,能封堵心脏间隔缺损及异 常血管通道 ,是国际上先心病介入治疗的热点之一 。 (七) 房间隔缺损 1. 介入治疗的适应证 。 ①左向右分流的 Ⅱ孔 型 ASD ; ②缺损直径 > 4 mm ,而 ≤38 mm ; ③右心室 扩大 ,有右心室容量负荷增加的表现 ; ④缺损边缘至 冠状静脉窦 、房室瓣及右上肺静脉的距离 ≥5 mm。 2. 介 入 技 术 。 ① King 双 伞 封 堵 器 法 ; ② Rashkind 法 ( 双 面 伞 闭 合 法) ; ③单 盘补 片 法 ; ④ Sideris 法 (钮 扣补片法) ; ⑤ASDOS 封堵器 ; ⑥Angel Wings 法 ( 自 定 中 心 法 ) ; ⑦Cardio2SEAL 法 ; ⑧ Amplatzer 法 ; ⑧序 贯折 叠 封堵 器 ( The Helex Septal Occluder) 。 经皮房间隔缺损封堵伞 ,我们认识一下早期的 双面伞 。 一 、早期的双面伞 1974 年 King 就 Miller 研制用双伞封堵实验狗的 房间隔缺损 。1976 年 King 和 Miller : 首先用双伞形 补片装置封堵成人继发孔房间隔缺损成功 ,运载补 片的输送系统直径达 23F , 直径 20 mm 以内的中央 型继发孔 ASD ,临床极难推广 。 二 、20 世纪 70 年代末 : Rashkind 第一代双面伞 封堵器 (一) Rashkind 等发明新的双面伞 装置 ①成 功封堵未闭的动脉导管 ; ②随后又用此装置试行封 堵 ASD ; ③历经 10 年 ,先后研制成 :单盘带锚钩闭合 器 ;双伞型无锚钩闭合器 ;改良 Rashkind 双伞型 ASD 闭合器 。1983 年 Rashkind 报告了 13/ 20 例用该双伞 的封堵器封堵了 ASD 。 (二) Lock 等将双伞型闭合器改进成 ( Rashkind 第二代双面伞封堵器) ①蚌状夹式闭合器获得成 功 ; ②需 11F 的长鞘系统 ; ③仅适用于体重 12kg 以
一 、概述 先天性心脏病 (congenital heart diseases ,CHD) 是 最常见的先天性畸形之一 。诸多因素与胎儿心脏 、 血管发育异常有关。心脏血管病是危害人们健康的 主要疾病 ,而在儿童中先天性心脏血管病的诊治显 得尤为重要 。国内几组有关先天性心脏病相对发生 率的数字变 化较大 ,在 0. 1 %～12 %之间 。国外 调 查在存活儿中发生率约0. 7 ‰左右 。 (一) 先天性心脏病分类方法有多种分类法 主 要依据病理生理 、病理解剖及两者综合考虑 。我们 认为以解剖异常为依据进行分类更为适用些 。即大 血管异常 、心内结构及缺损 、先天性心脏瓣膜病 、动2 静脉瘘和其他五大类 。这种分类 可能有不完 善之 处 ,给人一种条理清晰感 。虽然有些先天性心脏病 患者具有多种解剖异常 ,但从引起流动力学改变的 主要解剖异常分类 ,如法洛三联症 ,间隔连续不完整 的肺动脉瓣狭窄归入肺动脉瓣狭窄中。前三类占居 了先心病的绝大多数 。 (二) 先天性心脏病的构成比 见表 1。 二 、病理生理和临床表现 (一) 无分流的先天性心脏血管异常 。 (二) 有分流的先天性心脏血管异常 。
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经导管房间隔缺损介入封堵术及并发症
·综述·
王广义
用导 管法 介入 治 疗继 发 孔型 心 房间 隔 缺损 (ASD) 是一门新兴的非外科手术治疗方法 ,在 我国 的介入心脏病学领域已有了较大的发展 。近 10 年 来介入治疗的新概念 、新技术引入国内 ,促进了介入 封堵先心病心房间隔缺损的发展和学术交流 ,激发 了学术气氛 ,已缩短了与国际间的先进水平间差距 。 目前各国介入工作者正在总结各专业以往成功的经 验 ,致力于寻找该领域内技术上新的突破点 ,力争用 更好的材料介入治疗心房间隔缺损 。现仅对近年来 对先天性心脏病 ,继发孔型心房间隔缺损的介入治 疗进展进行介绍 。文中也简要介绍了“经导管卵圆 孔未闭 (patent foramen ovale , PFO) 介入封堵术”。
15. 5 %
肺动脉瓣狭窄( PS)
13. 1 %
法乐四、五联症 ( F4 、F5) 13. 1 %
主动脉瓣狭窄(AS)
2.1 %
主动脉缩窄
2.2 %
共干
0.2 %
大动脉错位( TGA)
0.7 %
三尖瓣闭锁( TA)
0.3 %
其他
10. 2 %
室间隔缺损 (VSD) 房间隔缺损 (ASD) 动脉导管未闭 (PDA) 肺动脉瓣狭窄 (PS) 主动脉缩窄 (CoA) 主动脉瓣狭窄 (AS) 法乐四联症 (F4) 大动脉错位 (TGA) 共干 三尖瓣闭锁 (TA) 其他