小儿遗尿症的病因及治疗

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－综述·
刘立曼（综述）穆亚平（审校）
【摘要】／ｂＪＬ遗尿症是儿科最常见的疾病之一，其病因和发病机制至今尚不明确，可能是由多种病因 引起的疾病。长期遗尿可严重损害患儿的自尊心与自信心，导致心理和行为异常。若经久不愈，延至成 年，将严重影响患儿的精神和生活，最终导致人格障碍。临床治疗遗尿症主要采取培养良好的排尿习惯、 心理治疗及中西医结合治疗等方法。
小儿遗尿症的病因和发病机制至今尚不明确，是 由多种病因引起的疾病。 １．１排尿控制中枢发育不全或迟缓完成排尿的神 经次高级中枢位于脑干和脊髓，婴幼儿排尿主要由次 高级中枢控制，其排尿的控制是一种反射性行为，即膀 胱充盈时诱导逼尿肌收缩并协调性引起括约肌舒张。 整个过程无须意识参与。正常情况下，在ｔＪ，ＪＬ发育完全 以后，排尿控制指令则由大脑皮质的相关中枢发出，若 发育不全，则将保留婴幼儿的排尿特点，使睡眠中大脑 皮质控制能力下降，即出现遗尿。根据惊吓．瞬目反射 （ｓｔａｒｔｌｅ－ｂｌｉｎｋ）结果和运动能力评分，遗尿症患儿存在着 广泛的神经系统发育迟缓和特殊核团功能障碍【５Ｊ。
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族史，另外发现，印度裔血统是遗尿症多发的高危因 素Ｌｌ ３｜。多点基因分析发现，遗尿基因可能位于１３号 染色体的长臂上（１３ｑ１３．ｑ１４），是常染色体显性遗传。 遗尿基因可能在膀胱平滑肌收缩中发生作用，并且能 引起肾小管重吸收机制异常。 １．６精神心理因素 目前这方面研究较多。遗尿症 患儿的感情紊乱和心理问题略多于健康儿童，患儿所 经历的不良应激，如双亲间的争吵、剧烈运动、意外损 伤、恐惧受惊、情绪紧张、压力过大或不适应新环境等 被认为是引起继发性遗尿较重要的原因，甚至有人把 ｄ，ＪＤ遗尿症归为神经精神性疾病范畴¨４｜。但亦有学 者认为这些问题是由于长期遗尿而产生¨５Ｉ。遗尿症 给患儿带来了沉重的心理负担和自卑感，由遗尿症引 发的感知能力下降在女孩及大龄患儿中更加明显。与 仅患夜间遗尿症的患儿相比，白天和夜间都无法自主 排尿的患儿在智力发育及学习能力方面存在着更大的 困难‘１刮。 １．７器质性病变某些导致尿量增多的全身性疾病或 发育畸形可引起遗尿：如慢性。肾功能衰竭、肾小管疾病、 糖尿病、泌尿道感染、输尿管异位开口、膀胱阴道瘘、脊 椎裂、脊髓脊膜膨出症等¨７｜。有些儿童习惯过度抑制排 尿和排便，会明显增加遗尿和尿道感染机会¨引。 ２小儿遗尿症的治疗 ２．１生活指导及医患配合（１）为患儿建立合理的生 活制度和饮食习惯。白天勿过度疲劳；傍晚勿过度兴 奋；晚餐不易过晚，餐后不易过度饮水；睡前排尿，并对 患儿进行适当的鼓励和提醒。（２）训练患儿养成良好 的排尿习惯。家长应掌握患儿在睡眠中的动作，如患 儿在睡眠中突然出现手足乱动或翻转不定，应立即叫 醒令其排尿或者每３，４小时令其排尿１次。这样慢 慢使患儿养成醒觉排尿的习惯。（３）婴儿期接受母乳 喂养达３个月以上可以预防遗尿症的发生¨９｜。 ２．２心理治疗正确对待患儿的遗尿问题，使患儿认 识到治疗该病的重要性，鼓励患儿消除紧张情绪，树立 信心，培养其治愈本病的决心和愿望。家长要积极配合 治疗，平日应多与患儿交谈，尤其是睡前交谈。家长应 采取鼓励的态度，多给予患儿关怀和安慰，不要讥笑、辱 骂、责备患儿，更不要对外宣扬，伤害儿童的自尊心啪］。 ２．３遗尿报警器或闹钟唤醒训练 （１）遗尿报警器： 它是通过将尿湿感应器放在床单上，当患儿尿床时，警 铃即报警叫醒睡梦中的患儿，通过这样反复训练使患 儿最终能感受到尿意而自觉醒来排尿。此法使用方 便、安全有效，但它仍需要患儿及家长的格外关注和良 好耐性，同时还需要医生的不断鼓励＿ｌ ５｜。（２）闹钟唤 醒：家长先掌握患儿的遗尿规律，在其尚未尿床前用闹
钟唤醒患儿，令其排尿，经多次反复训练，最终能使其 自觉醒来排尿。这种治疗方法多用于难治的ｄ，ＪＤ遗尿 症病例‘２１｜。 ２．４膀胱功能训练 一般儿童的膀胱可容纳３００ ｒｎｌ 左右的尿液。白天应鼓励患儿多饮水，有意识地使膀 胱多储尿，当尿液达３５０ｍｌ以上时，患儿的膀胱便具备 了一定的贮存尿液的功能，然后再训练患儿在排尿中 途暂停排尿，憋尿数秒后再继续排尿，以训练患儿膀胱 括约肌的功能，增大膀胱容量，达到令其可以自己控制 排尿的目的。此方法较适用于夜间多次尿床或白天尿 湿的患儿忸Ｊ。 ２．５药物治疗 ２．５．１西药治疗（１）去氨加压素。它是ＡＶＰ的一 种高效类似物，比ＡＶＰ更能抵御肽酶的降解作用∞】。 １ ｔｔｇ ＡＶＰ产生的抗利尿作用可持续８～１０ｈ，对于闹钟唤 醒训练失败的患儿仍有较好疗效㈦Ｊ。该药能浓缩尿液， 减少尿量，促进觉醒，适用于５岁以上儿童。每晚睡前 半小时口服０．２ｍｇ（效果欠佳时可增加到０．４ｍｇ），药效 可持续８～１０ｈ，总疗程３—６个月。在服药前１ ｈ到服 药后８ ｈ应注意限水，一般饮水量不应超过２４０ｍｌ喳Ｊ。 此药禁用于高血压、体液及电解质紊乱、颅内压增高 者。（２）抗胆碱类药。此类药物可增加ＦＢＣ，减少膀胱 的无抑制性收缩，对尿动力学紊乱所致的遗尿症有效。 常见药物有：①奥昔布宁（ｏｘｙｂｕｔｙｎｉｎｅ），可直接作用于 膀胱平滑肌，减少膀胱不自主收缩，恢复逼尿肌功能，同 时增加膀胱容量，延长排尿间隔时间。常用剂量：５ ｒａｇ／ 次，大龄儿童１０ｍｇ／次，睡前口服。主要不良反应有１２１ 渴、便秘、视力模糊、偶发肌震颤和眩晕。②托特罗定 （ｔｏｌｔｅｒｏｄｉｎｅ），主要用于因膀胱过度活跃所致的排尿障碍 综合征。常用剂量１。２ｍｇ／次，２次／ｄ。（耋）６５４－２，能松弛 平滑肌，但易致腹胀。④盐酸黄酮哌酯（ｆｌａｖｏｘａｔｅ，泌尿 灵），能松弛平滑肌，泌尿系统解痉明显。（３）三环类抗 抑郁药。丙咪嗪：它能抑制副交感神经，刺激抗利尿激 素的产生。剂量：６～８岁患儿睡前ｌ一２ｈ服２５ｌｎ｛；，较 大儿童服５０ｒａｇ，成年人可用到７５ｎｌｇ。其主要不良反 应为心脏毒性、ＤＮＡ损害、恶心、多汗、发胖、情绪低 落、偶发肌痉挛，其中最危险的是心肌损伤。Ｋａｎｅｋｏ 等协１研究指出，三环类抗抑郁药与副交感神经抑制剂 联合使用比其中任何一种药物单独使用的疗效都显 著，并且不良反应很小。（４）中枢兴奋药物。①利他 林，此药能够使大脑皮质处于较活跃状态，帮助遗尿症 患儿在夜间被尿意唤醒，从而达到治疗小儿遗尿症的 目的。但利他林的不良反应较大，最常见的不良反应 为食欲减退，其他不良反应有口干、头晕、头痛、失眠、 倦怠、运动障碍、恶心、神经质、皮疹、心律失常、心悸
１．２神经内分泌因素 正常人精氨酸加压素（—帅）
的分泌在夜间增多，使夜尿控制在一定范围内。但 ＰＮＥ患儿多在夜间缺少ＡＶＰ的正常分泌，导致夜间尿
作者单位：１１０００１沈阳．中国医科大学（刘立曼）；１１（１０３２沈阳市儿 童医院（穆亚平）
万方数据
量增多，尿渗透压降低，因而引发遗尿。刘克兰等怕３报 道，遗尿症患儿日间血管加压素水平与正常儿童并无 差异，但凌晨１时血管加压素水平明显低于健康儿童。 Ｎａｔｏｃｈｉｎ等＂Ｊ认为，ＰＮＥ患儿的肾小球滤过率正常，而 夜间利尿和溶质排泄有所增加；夜间遗尿患儿出现肾 功能改变是由髓袢升支粗段的水和离子重吸收下降所 致；在给予ＡＶＰ或双氯芬酸后，患儿的前列腺素分泌 下降，肾脏恢复离子和水的运输，患儿夜间遗尿的现象 消失。但是Ｋｕ珊ｅｔｓｏｖａ等哺１认为，夜间遗尿症患儿肾 功能的改变不是由较高的前列腺素分泌引起的，而是 和同时作用于肾小球细胞的其他生理活性物质相比 较，前列腺素的作用相对占优势所致。 １．３尿动力学因素有学者认为ＰＮＥ主要由功能性 膀胱容量（ＦＢＣ）减少、逼尿肌不稳定和尿道梗阻致逼 尿肌过度收缩引起【９Ｊ。ＦＢＣ是指白天膀胱充盈至最大 耐受程度时的膀胱充盈量。相当一部分遗尿患儿ＦＢＣ 较正常儿童小。逼尿肌不稳定是指在膀胱充盈过程中 发生无抑制性收缩，逼尿肌不稳定本身可导致ＦＢＣ减 少。此类患者由于在排尿时括约肌和逼尿肌不协调， 因而常伴有白天尿频、尿急症状，甚至有湿裤现象；夜 间膀胱不稳定收缩，膀胱容量小而导致遗尿。 １．４睡眠觉醒障碍遗尿症患儿睡眠过深，膀胱充盈 的传人冲动不足以使患儿从睡眠转人觉醒状态，甚至 许多患儿被错误地诱导进入“一个有良好排尿环境”的 梦境中，并在梦中排尿。研究显示，高的唤醒阈是夜间 遗尿的致病因素之一，提示难治性遗尿症患儿可能不 仅比非遗尿同龄人睡得更深，也可能睡得更好［１训。 １．５ 遗传因素 小儿遗尿症常伴有家族遗传倾 向¨¨。其中，ＰＮＥ的遗传倾向较为明显：双亲中有单 方遗尿史的儿童，４４％遗尿；若双亲都有遗尿史的儿 童，则７７％遗尿，且双胞胎有更高的一致性【ｌ ２Ｊ。马来 西亚的一项流行病学调查显示，５３％的ＰＮＥ患儿有家
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等。近期研究发现，利他林的不良反应主要与剂量有 关，＜０．７５ ｒｎｇ／ｋｇ时，无明显不良反应。并且利他林起 效快，排泄快，无蓄积作用。因此，把握好剂量和入睡 前服用量是减少上述不良反应发生的基础。但应注 意，患有癫痫、高血压病的患儿应慎用，患有青光眼、激 动性忧郁或过度兴奋者忌用旧］。②麻黄素，入睡前口 服２５嘴，对膀胱颈和后尿道的收缩力有增强作用汹］。 ２．５．２中医药治疗传统中医认为，小儿遗尿与肺、 脾、肾三个脏器关系密切。肺为水之上源，肺虚则宣降 失调，通调和制约失衡，膀胱摄纳无权而致遗尿。脾主 运化，脾虚则不能运化水液，水液下泄而致遗尿。肾主 开合，肾虚则不能主水，膀胱不固而致遗尿汹Ｊ，故多采 用补肺、滋肾、健脾等方法。根据个体情况选择中药口 服、针灸、穴位注射、穴位敷贴、穴位埋线、推拿、刮痧及 磁疗等方法，从整体上对小儿进行调整，才能取得良好 的治疗作用啪Ｊ。
【关键词】遗尿；心理疗法
／］，ＪＬ遗尿症俗称“尿床”，临床上多指≥５岁ｄ，ＪＬ， 睡眠状态下不自主排尿ｔ＞２次／周，持续６个月以上，没 有明显生理反应和额外其他不适反应…。遗尿症一般 可分为原发性遗尿（ＰＮＥ）、继发性遗尿（ＳＮＥ）。１～４ 岁儿童遗尿症发生率为２３．０３％，１ ２岁一１ ８岁为 １．３７％怛Ｊ。遗尿症患儿与正常儿童之间的体格发育 基本无区别，但一些患儿的语言发育较迟缓。遗尿症 可严重损害患儿的身心健康，引起注意力不集中、焦 躁、多动、空想与幻觉等心理异常ｂ］，进而使体质下降， 易患心脏、内分泌和变态反应性疾病。本病如延至成 年，将严重影响患者的精神和生活，最终导致人格障 碍ＭＪ。因此，研究ｄ，ＪＬ遗尿症的病因并采取积极有效 的治疗具有十分重要的意义。 １ ｔＪ、ＪＬ遗尿症的病因及发病机制
Ｍｌ岫． ５１７．
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综上所述，小儿遗尿症属多因素疾病，很难对每个 个体确切地判断其具体病因。由于／ｌ，ＪＩ，遗尿症任何单 一的治疗方法效果均欠佳，且每种治疗方法有一定的 局限性，故目前临床上多采用心理行为治疗、药物治疗 及中医药治疗等综合治疗方法。需要提及的是，小儿 遗尿症的治疗是一个长期过程，需要家长及患儿具有 良好的依从性，克服焦躁情绪，积极治疗，密切配合，以 促进疾病的尽快康复。