EHRA非瓣膜性房颤患者与NOACs临床实践PPT演示课件
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Europace (2013) 15, 625–651
仅供内部使用
2015新指南对 2015新指南更新为：时间延长与出 各类NOACs出凝血检测及异常指征更新 血风险关系不明
达比加群酯 血浆浓度达峰时间 谷血浆浓度时间 PT INR 服用后2h 服用后12h 无法进行
谷浓度范围：Neoplastin Plus方法： 阿哌沙班 利伐沙班 Edoxaban 12-26s(试剂：不同地区标准不同)
PTAV和TAVI
肥厚型心肌病
H. Heidbuchel et al.Europace 2015
2015新指南关于非瓣膜性房颤患者 服用NOACs临床实践指导更新
治疗前
治疗中
如何进行药物转换 保证服药的依从性 如何处理剂量错误 如何处理药物过量(未 出血) 如何处理出血并发症 AF合并CKD如何处理
急诊 • 出血事件 • 血栓事件 • 需要急诊手术
特殊临床情况 • 肝肾功能不全 • 潜在药物相互作用 • 怀疑药物过量
• NOACs的达峰时间很短，解释凝血指标时必须要了解取血与服药的间隔时间；峰值多在服药后3小时 左右 • 根据不同肾功能对药物半衰期的影响进行判断
服药后至少24小时以上采血才能准确评估患者真实凝血功能
仅供内部使用
1.NOAC起始和随访计划： 2015新指南关注抗血小板药物使用情况
起始治疗前准备
权衡风险获益比
• 评估抗凝指征 • 是否选择NOAC • 根据地域及经济因素合理选择 NOACs • 必要时考虑合用PPI以减少出血 风险 新指南起始计划新增抗血小 • 监测基线血红蛋白，肝肾功能
进行患者教育
目的
作为指导和产品介绍的补充实践指导(Guide) 致力于制定统一的使用方法以指导医生合理使用NOACs 对15种临床情况提出可行性建议
Europace (2013) 15, 625–651；H. Heidbuchel et al.Europace 2015
仅供内部使用
2015新指南新增NOAC治疗瓣膜性房颤适应症和禁忌症
• 提供患者卡片，掌握患者信息 • 强调依从性的重要性—— NOACs的半衰期很短，漏服 可能造成危险！
板药物使用情况
PPI:质子泵抑制剂
指导医生制定随访方案：随访间期及随访项目 肾功能 监测周期 CrCl:15-30ml/min 3个月 CrCl:30-60ml/min 6个月 CrCl>60ml/min 1年
2015新指南新增内容
抗xa的显色检测
不适用
ACT
平板剂量反应。其使用未进行调查。 有限效用 谷浓度范围D150：44.3-103 谷浓度范围D110:40.4-84.6 在谷浓度时≥3倍正常上限，出血风险 增加
微小效果。不能使用
பைடு நூலகம்
ECT
无影响
无影响
无影响
红色为指南更新内容 H. Heidbuchel et al.Europace 2015
2015 EHRA 非瓣膜性房颤患者服用 NOACs临床实践指导更新解读
仅供内部使用
2015 EHRA实践指导背景及目的
背景
对非瓣膜性房颤患者卒中预防，新型口服抗凝药物 （NOACs）是维生素K拮抗剂（VKA）的有效替代治疗药物 各生产企业对自己的产品制定了产品介绍，病人卡片，信 息广告等。可能会有不一致之处造成应用的混乱
适用 机械瓣膜 中度至重度二尖瓣狭窄 （通常是风湿性起源） 禁忌 √ √
轻度至中度其他原发心脏 瓣膜病
严重主动脉狭窄
√
√ 数据有限 大多数将进行干预
生物瓣膜
二尖瓣修复
√ (除了手术后的前3个月)
√ (除了手术后的前3-6个月) √ (但没有前瞻性的数据，可能需要组合 单或双抗血小板药物：考虑出血风险) √ (但没有前瞻性的数据) 仅供内部使用
服用后1~4h 服用后1~2h 服用后24h 延长但可变，与出 血风险关系不明 谷浓度范围：不明 服用后12~24h 可以延长，但与出血 风险关系不明
服用后2~4h 服用后24h 延长可能预示有出血风险增加， 但结果需要基于本地标准进行 校准
无法进行
谷浓度范围D150：40.3-76.4s 谷浓度范围D110：37.5-60.9s 当谷浓度＞2倍的正常上限时，可能与 出血风险增加有关 RE-LY试验没有数据 在谷浓度时＞200 ng/ml 或65s：与出 血风险增加有关
P-gp在药物吸收转运过程(除了利伐沙班外)和肾清除过程中可发生药物相互作用 CYP3A4在利伐沙班和阿派沙班肝清除中可有影响 通过上述两个途径代谢的药物可能会与NOAC产生竞争性影响，从而升高NOAC 血浆浓度
无法进行
无法进行
无法进行
延长，但与出血风 险关系不明
无法进行
无法进行
aPTT
dTT
无法进行 可定量，但无出血或 血栓形成阈值数据 谷浓度范围：1.44.8IU/mL 尚无数据 无法进行
无法进行 可定量，但无出血 或血栓形成阈值数 据 谷浓度范围： 0.05-3.57IU/mL 尚无数据 无法进行
无法进行 可定量，但无出血或血栓形成 阈值数据 谷浓度范围：6-239μg/L
• 所有医生都可以进行随访 • 临床常规随访项目包括：依从性、血栓栓塞征象、合并用药、不良反应、出血事件、血红蛋白及肝肾功能 • 如果临床情况有变化，可以随机进行随访 H. Heidbuchel et al.Europace 2015
仅供内部使用
2.如何评价NOACs抗凝疗效？
NOACs一般无需常规监测凝血指标，也不应根据凝血化验指标进行剂量或服药间隔的调整 在以下情况下需要凝血指标化验
仅供内部使用
3.NOACs的药代动力学特点及药物相互作用
达比加群生物利用度为3-7%
生物利用度66%，新指南将与食物同服生物利用度 更新为接近100%
阿哌沙班生物利用度为50% H. Heidbuchel et al.Europace 2015
依度沙班生物利用度为62%
仅供内部使用
3.NOACs的药代动力学特点及药物相互作用
特殊人群
1. 2. 3.
NOACs起始和随访计划 如何评价NOACs抗凝疗 效 NOACs的药代动力学特 点及药物相互作用
4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. 择期手术或消融 11. 急诊介入手术 12. AF合并CAD如何处理 13. 用NOAC时电复律 14. AF合并卒中如何处理 15. AF合并恶性肿瘤如何处理
仅供内部使用
2015新指南对 2015新指南更新为：时间延长与出 各类NOACs出凝血检测及异常指征更新 血风险关系不明
达比加群酯 血浆浓度达峰时间 谷血浆浓度时间 PT INR 服用后2h 服用后12h 无法进行
谷浓度范围：Neoplastin Plus方法： 阿哌沙班 利伐沙班 Edoxaban 12-26s(试剂：不同地区标准不同)
PTAV和TAVI
肥厚型心肌病
H. Heidbuchel et al.Europace 2015
2015新指南关于非瓣膜性房颤患者 服用NOACs临床实践指导更新
治疗前
治疗中
如何进行药物转换 保证服药的依从性 如何处理剂量错误 如何处理药物过量(未 出血) 如何处理出血并发症 AF合并CKD如何处理
急诊 • 出血事件 • 血栓事件 • 需要急诊手术
特殊临床情况 • 肝肾功能不全 • 潜在药物相互作用 • 怀疑药物过量
• NOACs的达峰时间很短，解释凝血指标时必须要了解取血与服药的间隔时间；峰值多在服药后3小时 左右 • 根据不同肾功能对药物半衰期的影响进行判断
服药后至少24小时以上采血才能准确评估患者真实凝血功能
仅供内部使用
1.NOAC起始和随访计划： 2015新指南关注抗血小板药物使用情况
起始治疗前准备
权衡风险获益比
• 评估抗凝指征 • 是否选择NOAC • 根据地域及经济因素合理选择 NOACs • 必要时考虑合用PPI以减少出血 风险 新指南起始计划新增抗血小 • 监测基线血红蛋白，肝肾功能
进行患者教育
目的
作为指导和产品介绍的补充实践指导(Guide) 致力于制定统一的使用方法以指导医生合理使用NOACs 对15种临床情况提出可行性建议
Europace (2013) 15, 625–651；H. Heidbuchel et al.Europace 2015
仅供内部使用
2015新指南新增NOAC治疗瓣膜性房颤适应症和禁忌症
• 提供患者卡片，掌握患者信息 • 强调依从性的重要性—— NOACs的半衰期很短，漏服 可能造成危险！
板药物使用情况
PPI:质子泵抑制剂
指导医生制定随访方案：随访间期及随访项目 肾功能 监测周期 CrCl:15-30ml/min 3个月 CrCl:30-60ml/min 6个月 CrCl>60ml/min 1年
2015新指南新增内容
抗xa的显色检测
不适用
ACT
平板剂量反应。其使用未进行调查。 有限效用 谷浓度范围D150：44.3-103 谷浓度范围D110:40.4-84.6 在谷浓度时≥3倍正常上限，出血风险 增加
微小效果。不能使用
பைடு நூலகம்
ECT
无影响
无影响
无影响
红色为指南更新内容 H. Heidbuchel et al.Europace 2015
2015 EHRA 非瓣膜性房颤患者服用 NOACs临床实践指导更新解读
仅供内部使用
2015 EHRA实践指导背景及目的
背景
对非瓣膜性房颤患者卒中预防，新型口服抗凝药物 （NOACs）是维生素K拮抗剂（VKA）的有效替代治疗药物 各生产企业对自己的产品制定了产品介绍，病人卡片，信 息广告等。可能会有不一致之处造成应用的混乱
适用 机械瓣膜 中度至重度二尖瓣狭窄 （通常是风湿性起源） 禁忌 √ √
轻度至中度其他原发心脏 瓣膜病
严重主动脉狭窄
√
√ 数据有限 大多数将进行干预
生物瓣膜
二尖瓣修复
√ (除了手术后的前3个月)
√ (除了手术后的前3-6个月) √ (但没有前瞻性的数据，可能需要组合 单或双抗血小板药物：考虑出血风险) √ (但没有前瞻性的数据) 仅供内部使用
服用后1~4h 服用后1~2h 服用后24h 延长但可变，与出 血风险关系不明 谷浓度范围：不明 服用后12~24h 可以延长，但与出血 风险关系不明
服用后2~4h 服用后24h 延长可能预示有出血风险增加， 但结果需要基于本地标准进行 校准
无法进行
谷浓度范围D150：40.3-76.4s 谷浓度范围D110：37.5-60.9s 当谷浓度＞2倍的正常上限时，可能与 出血风险增加有关 RE-LY试验没有数据 在谷浓度时＞200 ng/ml 或65s：与出 血风险增加有关
P-gp在药物吸收转运过程(除了利伐沙班外)和肾清除过程中可发生药物相互作用 CYP3A4在利伐沙班和阿派沙班肝清除中可有影响 通过上述两个途径代谢的药物可能会与NOAC产生竞争性影响，从而升高NOAC 血浆浓度
无法进行
无法进行
无法进行
延长，但与出血风 险关系不明
无法进行
无法进行
aPTT
dTT
无法进行 可定量，但无出血或 血栓形成阈值数据 谷浓度范围：1.44.8IU/mL 尚无数据 无法进行
无法进行 可定量，但无出血 或血栓形成阈值数 据 谷浓度范围： 0.05-3.57IU/mL 尚无数据 无法进行
无法进行 可定量，但无出血或血栓形成 阈值数据 谷浓度范围：6-239μg/L
• 所有医生都可以进行随访 • 临床常规随访项目包括：依从性、血栓栓塞征象、合并用药、不良反应、出血事件、血红蛋白及肝肾功能 • 如果临床情况有变化，可以随机进行随访 H. Heidbuchel et al.Europace 2015
仅供内部使用
2.如何评价NOACs抗凝疗效？
NOACs一般无需常规监测凝血指标，也不应根据凝血化验指标进行剂量或服药间隔的调整 在以下情况下需要凝血指标化验
仅供内部使用
3.NOACs的药代动力学特点及药物相互作用
达比加群生物利用度为3-7%
生物利用度66%，新指南将与食物同服生物利用度 更新为接近100%
阿哌沙班生物利用度为50% H. Heidbuchel et al.Europace 2015
依度沙班生物利用度为62%
仅供内部使用
3.NOACs的药代动力学特点及药物相互作用
特殊人群
1. 2. 3.
NOACs起始和随访计划 如何评价NOACs抗凝疗 效 NOACs的药代动力学特 点及药物相互作用
4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. 择期手术或消融 11. 急诊介入手术 12. AF合并CAD如何处理 13. 用NOAC时电复律 14. AF合并卒中如何处理 15. AF合并恶性肿瘤如何处理