EHRA非瓣膜性房颤患者与NOACs临床实践PPT演示课件

2015新指南新增内容
抗xa的显色检测
不适用
ACT
平板剂量反应。其使用未进行调查。 有限效用 谷浓度范围D150：44.3-103 谷浓度范围D110:40.4-84.6 在谷浓度时≥3倍正常上限，出血风险 增加
微小效果。不能使用
ECT
无影响
无影响
无影响
红色为指南更新内容 H. Heidbuchel et al.Europace 2015
特殊人群
1. 2. 3.
NOACs起始和随访计划 如何评价NOACs抗凝疗 效 NOACs的药代动力学特 点及药物相互作用
4. 5. 6. 7. 8. 9.
10. 择期手术或消融 11. 急诊介入手术 12. AF合并CAD如何处理 13. 用NOAC时电复律 14. AF合并卒中如何处理 15. AF合并恶性肿瘤如何处理
• 提供患者卡片，掌握患者信息 • 强调依从性的重要性—— NOACs的半衰期很短，漏服 可能造成危险！
板药物使用情况
PPI:质子泵抑制剂
指导医生制定随访方案：随访间期及随访项目 肾功能 监测周期 CrCl:15-30ml/min 3个月 CrCl:30-60ml/min 6个月 CrCl>60ml/min 1年
P-gp在药物吸收转运过程(除了利伐沙班外)和肾清除过程中可发生药物相互作用 CYP3A4在利伐沙班和阿派沙班肝清除中可有影响 通过上述两个途径代谢的药物可能会与NOAC产生竞争性影响，从而升高NOAC 血浆浓度
2015 EHRA 非瓣膜性房颤患者服用 NOACs临床实践指导更新解读
仅供ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ部使用
2015 EHRA实践指导背景及目的
背景
对非瓣膜性房颤患者卒中预防，新型口服抗凝药物 （NOACs）是维生素K拮抗剂（VKA）的有效替代治疗药物 各生产企业对自己的产品制定了产品介绍，病人卡片，信 息广告等。可能会有不一致之处造成应用的混乱
适用 机械瓣膜 中度至重度二尖瓣狭窄 （通常是风湿性起源） 禁忌 √ √
轻度至中度其他原发心脏 瓣膜病
严重主动脉狭窄
√
√ 数据有限 大多数将进行干预
生物瓣膜
二尖瓣修复
√ (除了手术后的前3个月)
√ (除了手术后的前3-6个月) √ (但没有前瞻性的数据，可能需要组合 单或双抗血小板药物：考虑出血风险) √ (但没有前瞻性的数据) 仅供内部使用
服用后1~4h 服用后1~2h 服用后24h 延长但可变，与出 血风险关系不明 谷浓度范围：不明 服用后12~24h 可以延长，但与出血 风险关系不明
服用后2~4h 服用后24h 延长可能预示有出血风险增加， 但结果需要基于本地标准进行 校准
无法进行
谷浓度范围D150：40.3-76.4s 谷浓度范围D110：37.5-60.9s 当谷浓度＞2倍的正常上限时，可能与 出血风险增加有关 RE-LY试验没有数据 在谷浓度时＞200 ng/ml 或65s：与出 血风险增加有关
Europace (2013) 15, 625–651
仅供内部使用
2015新指南对 2015新指南更新为：时间延长与出 各类NOACs出凝血检测及异常指征更新 血风险关系不明
达比加群酯 血浆浓度达峰时间 谷血浆浓度时间 PT INR 服用后2h 服用后12h 无法进行
谷浓度范围：Neoplastin Plus方法： 阿哌沙班 利伐沙班 Edoxaban 12-26s(试剂：不同地区标准不同)
• 所有医生都可以进行随访 • 临床常规随访项目包括：依从性、血栓栓塞征象、合并用药、不良反应、出血事件、血红蛋白及肝肾功能 • 如果临床情况有变化，可以随机进行随访 H. Heidbuchel et al.Europace 2015
仅供内部使用
2.如何评价NOACs抗凝疗效？
NOACs一般无需常规监测凝血指标，也不应根据凝血化验指标进行剂量或服药间隔的调整 在以下情况下需要凝血指标化验
急诊 • 出血事件 • 血栓事件 • 需要急诊手术
特殊临床情况 • 肝肾功能不全 • 潜在药物相互作用 • 怀疑药物过量
• NOACs的达峰时间很短，解释凝血指标时必须要了解取血与服药的间隔时间；峰值多在服药后3小时 左右 • 根据不同肾功能对药物半衰期的影响进行判断
服药后至少24小时以上采血才能准确评估患者真实凝血功能
仅供内部使用
1.NOAC起始和随访计划： 2015新指南关注抗血小板药物使用情况
起始治疗前准备
权衡风险获益比
• 评估抗凝指征 • 是否选择NOAC • 根据地域及经济因素合理选择 NOACs • 必要时考虑合用PPI以减少出血 风险 新指南起始计划新增抗血小 • 监测基线血红蛋白，肝肾功能
进行患者教育
无法进行
无法进行
无法进行
延长，但与出血风 险关系不明
无法进行
无法进行
aPTT
dTT
无法进行 可定量，但无出血或 血栓形成阈值数据 谷浓度范围：1.44.8IU/mL 尚无数据 无法进行
无法进行 可定量，但无出血 或血栓形成阈值数 据 谷浓度范围： 0.05-3.57IU/mL 尚无数据 无法进行
无法进行 可定量，但无出血或血栓形成 阈值数据 谷浓度范围：6-239μg/L
PTAV和TAVI
肥厚型心肌病
H. Heidbuchel et al.Europace 2015
2015新指南关于非瓣膜性房颤患者 服用NOACs临床实践指导更新
治疗前
治疗中
如何进行药物转换 保证服药的依从性 如何处理剂量错误 如何处理药物过量(未 出血) 如何处理出血并发症 AF合并CKD如何处理
仅供内部使用
3.NOACs的药代动力学特点及药物相互作用
达比加群生物利用度为3-7%
生物利用度66%，新指南将与食物同服生物利用度 更新为接近100%
阿哌沙班生物利用度为50% H. Heidbuchel et al.Europace 2015
依度沙班生物利用度为62%
仅供内部使用
3.NOACs的药代动力学特点及药物相互作用
目的
作为指导和产品介绍的补充实践指导(Guide) 致力于制定统一的使用方法以指导医生合理使用NOACs 对15种临床情况提出可行性建议
Europace (2013) 15, 625–651；H. Heidbuchel et al.Europace 2015
仅供内部使用
2015新指南新增NOAC治疗瓣膜性房颤适应症和禁忌症