胸腰椎生物力学和手法进展

腰部前屈运动对关节突作用是以向前移 动为主，过度屈曲将导致两关节突的抵 触，不利于扩大神经根管和改善关节突 之间的关系。

腰椎前屈还可使纤维环后部及后纵韧带 紧张。在椎间盘结构尚未严重破坏、椎 间盘内压不高的情况下，卧位腰椎前屈 手法操作可使纤维环后部纤维和后纵韧 带的适度紧张，有助于挤压髓核组织向 前移动，对解除神经根压迫是有利的。 但对于椎间盘结构已经完全破坏及（或） 椎间盘处于高压的情况下，前屈手法操 作不慎会增加突出物对神经根的压迫。 同样，黄韧带因处于屈伸运动轴的后方， 前屈时被拉伸而变薄，故对椎管狭窄症 减轻椎管狭窄程度是有利的。


正常状态下，当腰椎承受剪切载荷时候， 关节突关节大约承受其中的 1/3 ，而其余 的 2/3 剪切载荷由椎间盘所承受。由于椎 间盘结构的粘弹性特点，受载后发生蠕 变和松弛，再加上附着于椎弓后方肌肉 的收缩，使上下关节突靠拢，从而逐渐 加大了小关节突的抗剪切负荷。
（3）侧屈运动 腰椎侧屈运动幅度最大的节段是腰 3、 4间隙，最小的节段是腰5、骶1 关节。同 侧的腰方肌、腰大肌和骶棘肌参与侧屈 运动，其限制因素是对侧横突间韧带和 关节突关节囊的张力，对侧腰方肌和腰 大肌则控制和对抗侧屈运动。 侧屈运动可引起同侧神经根松弛而对侧 神经根紧张。
三．胸椎按压微调手法

1.俯卧位胸椎拇指交叉按压微调手法

2.俯பைடு நூலகம்位胸椎掌根交叉按压棘突整复法

3.俯卧位胸椎交叉按压棘突微调手法

4.改良对抗复位法
第四讲 腰椎短杠杆微调手法
一．解剖特点 1.骨结构特点 腰椎上关节突关节面朝向内后方，下关 节突关节面朝向外前方。腰椎后关节突 关节面排列的方向接近人体冠状面，上 位椎骨的下关节突关节面朝向外下方， 而下位椎骨的上关节突关节面则向后内 方。

旋转扳法还可调整侧隐窝、神经根管及 关节突之间的关系，有利于神经根管内 容物和小关节粘连的松解，甚至可调整 局部循环及改变其它病理变化。

对腰椎间盘突出症患者应用旋转手法前 后的CT片进行量化分析，发现手法时突 出物顶点的位移及曲率均有明显变化， 即病变椎间盘的形态发生了改变，故可 以认为腰椎旋转性手法主要通过改变间 盘组织与神经根之间的位置关系来消除 病理刺激和压迫。


骨盆前倾可进一步增加脊柱前屈幅度， 帼绳肌的紧张可限制骨盆的前倾，故也 可影响脊柱的前屈运动。腰椎前屈的限 制因素是黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、 后纵韧带和髂腰韧带的弹性张力。当腰 椎前屈时，椎间盘的一部分受到牵拉， 而另一部分受到挤压，关节突关节产生 相对滑动，关节囊被拉紧，关节突承受 牵拉载荷。当腰椎出于最大前屈位时， 关节突所承受的拉伸载荷占总载荷量的 39％，此时上下关节突相对滑动的尺度 为５～７mm。


腰骶关节还受髂腰韧带的加强，髂腰韧 带可分为上下二股，上股起自第四腰椎 横突，走向外后下方，止于髂嵴；下股 起于第五腰椎横突，止于髂嵴和骶髂关 节前缘。由于髂腰韧带的作用，第四、 第五腰椎实际上起着腰骶部静力性连接 的作用。

腰部真正的动力中心是第三腰椎，第三 腰椎是腰骶部下行肌纤维和胸背部上行 肌纤维的动力中继站。另一方面，第十 二腰椎是胸曲和腰曲之间的稳定点，它 具有发育良好的椎体，起着真正的旋转 轴的作用。

腰椎前屈可减少腰骶角，同时失稳节段 的椎骨在被动紧张的后部韧带的牵拉下， 可发生向后移动，这种后移对于腰椎假 性滑脱患者来说，有助于减少或消除对 马尾神经的压迫。

2.后伸运动
腰椎后伸时，椎间隙的前缘增宽而向内凹陷， 其后缘则变窄而向外膨出，髓核被迫向前方滚 动，纤维环前部的压力和张力增高，而纤维环 后部的压力及张力均呈降低的趋势。在纤维环 外层及后纵韧带完整的情况下，腰椎后伸手法 对髓核和纤维环的这种生物力学效应有助于后 突的髓核组织回纳。但在椎间盘结构已有严重 退变或纤维环外层、后纵韧带已经完全破裂的 情况下，腰椎后伸运动可能造成纤维环破裂口 的闭合，突出的间盘组织嵌顿于破裂口，不仅 不能回纳，反而更形向后突出。

（4） 旋转运动 腰椎旋转幅度最大的节段是腰 5 骶 1 ， 同侧的横突棘肌、腹内斜肌和对侧的腹 外斜肌、腰大肌都参与腰椎的旋转运动。 其中腹内斜肌由于附着于胸廓的下缘和 髂嵴，扭矩较大，是主要的旋转肌。旋 转运动的限制因素是纤维环与旋转运动 同向胶元纤维的张力及关节突骨质间的 碰撞。


2.腰椎运动学 （1）屈曲运动 腰椎屈伸运动幅度最大的是腰 4 、 5 节 段，随着节段上升，其屈伸幅度依次降 低。腰椎前屈时，腹壁肌群首先收缩； 随后由于人体重力的作用，脊柱进一步 向前弯曲，同时脊柱伸肌群也发生收缩， 以控制、对抗前屈运动；当脊柱完全屈 曲时，骶棘肌松弛，由韧带的被动张力 使躯干重力矩得以平衡。


这种关节内压力前半程较低，后半程升 高的变化提示手法操作时，作用在棘突 上的拇指推压力应该比以前所认为的时 机要早一点，以配合因位移变化而产生 的复位倾向。实验还发现，当脊柱向左 侧旋转时，左侧后关节间隙增大，向右 侧旋转则反之。此外，腰椎前屈侧弯旋 转手法(坐姿旋转)对腰椎小关节突的活动 幅度最大，直立旋转法次之。
腰椎后伸时，脊髓在椎管内下降，硬脊 膜、齿状韧带、神经根等附属结构均处 于松弛的状态。 后伸手法对后关节突的影响，不仅在 于上下或前后方向的位移，还存在着侧 方的位移，因而反复轻度后伸腰椎，能 松动关节突之间的粘连，过改善局部循 环，缓解许多疾病的临床症状。但盲目 对腰椎进行的幅度的后伸操作，则必然 造成后关节突之间的碰撞，有引起关节 突骨折的可能。

二．运动生理
1.腰椎静力学 腰椎基本上处于垂直排列，而骶椎或多 或少处于前后排列，腰骶关节成为二种 不同形态构件的过渡交界区。正常人第 一腰椎上缘与水平面有30°的夹角，第 五腰椎在剪切分力 的作用下趋向于向前 下方滑脱，唯一能对抗剪切分力 的骨性 结构是腰5骶1的后关节突，这一互相对 抗力的作用链节则在椎弓根。
根据关节面的几何分析，其旋转轴心应 位于关节突的后面，棘突的基底部。由 于腰椎关节突旋转中心并不位于椎间盘， 故当上位腰椎在下位腰椎上绕棘突基底 部的轴心旋转时，椎骨将被迫向侧方滑 移。椎间盘在腰椎宣传时所承受的负荷 并非扭转力，而是剪切力。
三. 腰椎运动的临床意义
1.前屈运动 腰椎屈曲时，椎间盘的前缘变窄而膨 出，椎间盘后缘则增宽而向内凹陷，纤 维环后部的张力和压力均显著增加。由 于人体腰部前屈运动的频度远远超过后 伸运动的频度，纤维环后部纤维在这种 生理应力的反复作用下容易出现断裂， 是腰椎间盘突出症发生的病理基础。

2.俯卧位腰椎交叉按压棘突整复法

3.侧卧位改良斜扳法


脊柱屈曲时，脊髓因处于屈曲运动轴的 后面，故随之被拉伸而上升，硬脊膜、 齿状韧带、神经根等附属结构也随之被 拉紧。在生理状态下，由于这些附属结 构具有较大的活动度和松弛性，故脊柱 脊柱屈曲并不会引起硬脊膜、齿状韧带、 神经根张力的提高而引起神经刺激。但 在病理情况下，如神经根受压、硬脊膜 粘连时，限制了其活动度，脊髓的上升 将引起这些附属结构张力的急剧增高， 从而导致疼痛刺激。

脊柱屈曲旋转时，腰椎间盘同时受到张 力、压力、剪力和扭转力作用，而小关 节承受其中 45 ％的压力。实验证明，这 一体位最易导致椎间盘损伤。上位腰椎 的下关节突被下位腰椎上关节突所环抱， 使得关节突关节只能完成约1°的轴向旋 转，对椎间盘能起到一定的保护作用。
四．腰椎短杠杆微调手法

1.俯卧位腰椎掌根交叉按压横突微调手法


腰椎后伸，引起后部韧带如后纵韧带、 黄韧带的松弛，在这些组织已经发生退 变、增厚的情况下，会出现韧带的蜷曲， 导致膜性椎管管径的减小。后伸运动还 造成腰骶角增大，加重腰椎失稳和向前 滑脱。
3.旋转运动 旋转运动影响最大的后部结构是后关 节突。实验时模拟脊柱旋转复位手法， 发现后关节突的活动度相当大，上位腰 椎的下关节突出现向上 → 前 → 下 → 后的 全方位移动，使活动关节出现复位倾向。 在某节段失稳的情况下，脊柱旋转活动 时后关节内的压力大大增加，比相邻节 段小关节内压力增大8倍左右，并呈现先 低后高的双相变化。
（2）后伸运动 当脊柱由前屈位后伸时，首先是腘绳肌 的收缩，使骨盆产生后倾，为脊柱后伸 肌群提供所需的杠杆臂；随后竖脊肌收 缩，腰脊柱逐渐后伸；当脊柱超过垂直 位后，腹壁肌群开始收缩，以控制、对 抗后伸运动。腰椎后伸的限制因素是前 纵韧带的张力和关节突之间、棘突之间 的骨性碰撞。髂腰肌紧张能限制骨盆后 倾，从而影响腰椎的后伸运动。

3. 旋转运动 胸椎两侧后关节面呈向心性同心弧排列， 弧面的圆心位于椎体中心，旋转运动即 是胸椎两侧后关节面之间的相对滑移。 胸椎旋转运动不仅受到短韧带张力的限 制，还受到相应肋骨环弹性的影响，当 中老年以后，肋骨有机成分减少，弹性 降低，则胸椎活动节段的旋转运动的范 围也要明显减少。

第三讲 胸椎微调手法
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 沈国权
一．应用解剖

与其它区域的椎骨相比，胸椎骨具有如 下特点：关节突的关节面排列接近额状 面，呈同心圆状排列，其旋转运动中心 位于椎体的中央；横突向外后方倾斜， 横突轴向与节段旋转中心恰好成垂直关 系；

棘突细长，向后下方倾斜，相邻棘突互 相成叠瓦状排列；椎体后外侧上下角各 有四个卵圆形凹陷，为肋椎关节面，与 肋骨小头组成肋椎关节；横突外端亦有 一卵圆形凹陷，与肋骨结节组成肋横突 关节。
2.腰椎间盘特点 由于腰椎生理前凸的存在和及承受很大 的静力及运动载荷的影响，腰椎间盘具 有如下特点：一是较厚，腰椎间盘的厚 度占整个腰椎总长的三分之一；二是髓 核位于椎间盘的偏后方，髓核中心位于 椎间盘中、后三分之一交界处，髓核后 方的纤维环结构相对显得较为薄弱；三 是纤维环后方后纵韧带的保护不足。
二．运动生理
1. 屈伸运动 当胸椎活动节段前屈时，上位胸椎骨 的下关节突在下位椎骨上关节突关节面 上向上滑移，前屈的限制因素是棘间韧 带、后纵韧带及后关节囊的弹性张力；


胸椎活动节段后伸时，上位胸椎的下关 节突向下滑移，其限制因素是棘突的骨 性碰撞和前纵韧带的弹性张力。
2. 侧屈运动 胸椎活动节段进行侧屈运动时，上位 胸椎的同侧下关节突向下滑移而对侧下 关节突上移，同侧关节突间的骨性碰撞 和对侧横突间韧带的张力是侧屈运动的 限制因素。