糖尿病肾病病因病机探讨

糖尿病肾病病因病机及辨治探讨

张强福建省龙岩市第一医院（364000）

摘要：糖尿病肾病(DN)是糖尿病最常见、最严重的并发症之一，是当今世界医学研究的难点、热点。DN发展过程为:气阴两虚—脾气虚弱—气血不足—脾肾两虚—肾阴阳两虚。始于气阴两虚，终于阴阳两虚，渐进而成。脾虚是DN的关键，肾虚是易感因素，痰瘀肾络、凝滞脉道是DN的主要病理变化，痰湿、浊毒是痰瘀闭阻、阴阳衰竭的病理产物。单味药作用的疗效为精选本病针对性药物提供了可靠资料；复方作用的疗效研究为确立本病的中医治法指明了方向。中医在DN方面取得了可喜的进步，中医诊治也借鉴现代科学手段，不断走向深入。研究也有了发展。

关键词：糖尿病肾病病因病机辨证论治临床研究综述

糖尿病肾病(DN)是糖尿病最常见、最严重的并发症之一，在糖尿病中的发病率高达47.66%[3]，是糖尿病致死致残的重要原因之一。在西方国家DN成为终末期的第一位原因[2]。美国约1/3的透析患者来自DN，近1/5的肾移植者在DN中进行[3]；约1/3的1型糖尿病与1/5的2型糖尿病患者最终发展为DN[4]。

糖尿病肾病(DN)为继发于糖尿病(DM)的肾脏病变。糖尿病肾病(DN)是糖尿病患者糖代谢持久异常引起肾小球毛细血管基膜增厚，系膜细胞及系膜基质增加而导致弥漫性或结节性肾小球硬化所产生的微血管并发症。

DN成为当今世界医学研究的难点、热点，目前尚无理想的药物，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)虽然能降低尿蛋白排泄率，延缓肾衰进程，但有一定的局限性，中医药治疗DN 具有一定的优势。

糖尿病肾病属中医学消渴并发水肿的范畴，古籍中虽然没有确切的病名，但对本病的病机及症状早有论述。如《圣济总录》曰:“消渴病久，肾气受伤肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿。《杂病源流犀烛·三消源流》记载:“有消渴后身肿者，有消渴面目足膝肿小便少者。” 《外台秘要》引《古今录验方》云:“渴而饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痿弱，数小便，此为肾消病也”。《诸病源候论》说:“夫消渴者……或水液妄行而面上肿也”。《圣济总录》亦云:“此病久不愈，能为水肿”。又说:“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而为水肿”。

1．DN的中西医分期分型与诊断

Mogensen[5]按照DN肾脏结构与功能改变结合实验室检查，分为5期:Ⅰ期:肾脏体积增大和高滤过，肾小球滤过率(GFR)高达正常人的140%，超声检查肾脏体积增大20%～25%，尿检正常。属中医气阴两虚型期:Ⅱ期:肾小球系膜区增厚，基底膜扩张。运动后可逆性尿微量白蛋白增加。属中医气阴两虚或夹瘀。Ⅲ期(微量白蛋白尿期又称为初期DN):GFR正常或略高，部分病人出现轻度高血压。尿微量白蛋白排泄率(UAER)为20～200μg/min。属中医气阴两虚或夹瘀。Ⅳ期(临床蛋白尿期):GFR逐步下降，有高血压及肾脏损害的表现，甚至出现肾病综合征。UAER>200μg/min，或尿蛋白定量>0.5g尿蛋白持续增加，可出现肾功能改善。属中医脾气虚弱气血亏虚肾阴不足。Ⅴ期(终末期肾病期):需进行透析或肾移植，大量蛋白尿，肾衰。属中医肾阴阳两虚。

1型糖尿病Ⅰ期与Ⅱ期容易区分，2型糖尿病因发现不及时，病程较长，Ⅰ期与Ⅱ期多混在一起。其中Ⅲ期以前，患者在临床上尚无表现肾脏损害的病理改变，尚可逆转及时有效的治疗，可阻止DN进一步发展，故Ⅲ期以前又称为DN的早期或非临床期。一旦进入Ⅳ期以后，患者不仅出现肾脏损害的临床表现，肾脏病理改变也难以逆转，病情将进一步发展，进入ESRD，因此Ⅴ期以后又称为临床期与临床晚期。

2．中医对DN病因病机的认识

2.1 早期素体阴虚，或痰盛之体，禀赋薄弱，“数食肥甘而多美”，“肥能令人内热，甘能令人中满”，湿热内生，耗伤气阴，气阴两虚；劳倦伤脾，脾气虚弱，不能升清，肾脏体积增大，呈高滤过状态。

2.2 中后期脾气虚弱，不能运化，水湿内停，而为水肿。五脏之伤，穷必及肾，肾气虚衰，不能固摄精微，糖及蛋白直趋小便而下，则出现大量蛋白尿，尿频混浊，夜尿增多，甚至饮一溲一。肾气虚，不能化气行水，水液内停，为肿为胀。肾阳虚，全身失于温煦，则畏寒肢冷；督脉阳虚，则男子阳萎，女子不孕或闭经。肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢；水饮停于胸腹则为胸水腹水。气血生化乏源则面色无华，为贫血、低蛋白血症等。水浊内停，气机逆乱为上吐下泻之关格。至此，肾元衰微，五脏俱损，三焦受阻，升降失常，水湿泛滥，浊毒内攻，至为危候。

因此，DN发展过程为:气阴两虚—脾气虚弱—气血不足—脾肾两虚—肾阴阳两虚。始于气阴两虚，终于阴阳两虚，渐进而成。病位在脾肾，气阴两虚为发病基础，脾肾虚弱为基本病机，以虚为本，以水、湿、痰、瘀为病理产物，虚实寒热并见，阴阳并损，气血双亏，多种病理机制交织在一起的一个复杂的、难治的疾病。因此，DN的命名，应以中医的辨证为纲，西医分期为目，按照DN的不同时期，发展过程，临床表现，结合客观检查，从整体、动态，全面把握。DNⅠ～Ⅲ期无水肿者仍属于消渴，Ⅳ～Ⅴ期出现水肿者又当隶属于肾消、“下消”的并病。

3．中医病机要点

3.1 脾虚是DN的关键糖尿病肾病，古代虽无此名，但有消渴、脾瘅、肾及尿液变化的记载。《素问·奇病论》曰:“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《灵枢·五变》云:“五脏皆柔弱者，善病消瘅夫柔弱者必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也……刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”综上所述，不论是多食甘美，还是暴怒伤肝，最终均使脾胃受损。一者，影响运化功能，使脾脏失其散精之功，不能将水谷之精微上输于肺，肺津干涸，化燥生热，则需饮水自救，故可见口渴喜饮之症。同时，脾虚不能输津滋润于胃，胃阴不足，胃内热生，则出现消谷善饥之症。二者，脾虚其气不升，反而下降，津液趋下，注入小肠，渗入膀胱，故小便频数而量多。三者脾虚失其健运，水谷精微不能化生气血，精浊不分统摄无权，精微随尿液排出，则出现尿浊、尿甜。因此，脾虚是糖尿病肾病的关键。

3.2 肾虚是易感因素肾为先天之本，主藏精，为生命之源。先天之精和后天之精是相互依存，相互促进的。先天之精的充沛，须得到后天之精的不断充养，而后天之精的生化，又须依赖先天之精活力的资助，二者相辅相成，维持生命活动。脾虚则影响生化功能，使阴精化源不足、肾精来源衰少。消渴日久，脾虚及肾，肾气亏虚，肾失于收藏固涩，致精微物质失于统摄封藏而从小便排出。正如《圣济总录》所言“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常开阖不利，水液聚于体内而出现水肿。”《论治要诀》亦云:“三消久而小便不臭，仅作甜气，在溺中滚涌更有浮溺如猪脂，此精不禁，真元竭矣。”现代医学认为DN发病与遗传有关，遗传因素是易感因素。中医无遗传之说，但遗传之意是指与身俱来，