感染性休克护理

CASE
Q1
• 患者目前能否诊断感染性休克？ • 依据
A1
•百度文库感染源：腹腔感染 • 感染相关表现：发热、白细胞增高 • 组织灌注不足表现：意识、心率、脉搏、尿量、
血压、呼吸、SpO2、皮肤、肢体温度和色泽、 体温及全身情况
分布性休克
• 常见病因 ➢ 感染性休克 ➢ 中毒性休克 ➢ 过敏性休克 ➢ 神经源性休克 ➢ 内分泌性休克
• 血流动力学特点 ➢ 高心输出量 ➢ 高氧输送 ➢ 低外周血管阻力 ➢ 血管收缩舒张异常 ➢ 导致血流分布异常
内脏器官的继发性损害1
• 心:缺血缺氧、代酸、高钾、心肌抑制 • 脑：（1）BP↓→脑灌流不足→脑细胞肿胀
（2）毛细血管通透性增加/渗出→脑水肿 • 肾：（1）BP↓ /儿茶酚胺↑→肾小球前微动脉痉
Case：入科医嘱
• 给予机械通气，腹腔引流管接引流袋 • 医嘱开立NS3500ml加白蛋白30g静滴 • 留取标本：上下肢及导管血培养、腹腔引流管
及痰培养 • 抗感染治疗 ➢ 头孢哌酮舒巴坦2.0 IV Q8H ➢ 甲硝唑1.0每天一次静脉滴注
Q4医嘱如何执行？
• 液体复苏 ➢ 血管通路选择 ➢ 液体种类选择：NS或平衡液，可适当补充白蛋白 ➢ 补液速度：前半小时：以20-30ml/Kg补液量
➢ 心脏指数↓
➢ 严重感染
➢ Hb ↓
➢ 高热
➢ SaO2 ↓
➢ 呼吸窘迫
➢ 剧烈运动
➢ 甲状腺功能亢进等
Q12：预防DVT
1.推荐每日皮下注射低分子量肝素（LMWH）、而 不是使用小剂量普通肝素（UFH）预防深静脉 血栓（1B)
3小时共予补液量：大于30ml/Kg补液量 • 目标
初期复苏与复苏目标
1.初期复苏目标
CVP8-12
MAP≥65mmHg
尿量≥0.5ml/Kg/h ScvO2≥70%或SvO2≥65%
2.应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使
HCT达30%，以及（或）给予多巴酚丁胺
（最大20ug/Kg/min），以利于复苏目标（Grade 2C）
3.血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，尽快通过目 标复苏使其下降至正常值（Grade 2C）
复苏液体选择
1.推荐严重S的初始复苏用晶体液（1B） 2.推荐不使用羟乙基淀粉酶进行液体复苏（1B） 3.建议对于需要大量液体复苏的患者加用白蛋白 （1C）
Q5-6
5.留取哪些标本？注意什么？ 6.抗生素使用注意事项
主要内容
• 概述 • 早期 • 支持治疗
概念
• 休克：多种原因引起的有效循环血量下降，组 织器官灌流不足，导致细胞代谢紊乱和功能受 损的病理过程，是一种综合征。
• 感染性休克：感染导致的……
概念所含要素
• 病因：感染 • 血流动力学特征： ➢ 有效循环血量下降，组织器官低灌流 • 本质：组织缺氧 • 最终结果：MODS • 最常见的临床特征：血压下降？！ •
组织缺氧的原因
• 氧输送减少 • 氧耗增加 • 组织氧利于障碍
氧输送（DO2）
• 定义：单位时间动脉系统向全身输送氧的总量 • 正常值：460-650ml/min.m2 • DO2 ＝动脉氧含量（CaO2)×心脏指数(CI)× 10
CaO2 ＝1.34×Hb×SaO2＋0.0031×PaO2
氧耗VO2
感染性休克护理
常州一院ICU 周海霞
目标
• 掌握感染性休克的诊断、治疗原则 • 掌握早期治疗措施、医嘱执行要点 • 掌握感染性休克液体管理、血管活性药使用、
标本采集、抗生素应用
• 掌握病情监测指标、评价方法和标准 • 掌握感染性休克预防并发症、饮食、休息、活
动、心理护理及健康教育要点
主要内容
• 概述 • 早期 • 支持治疗
1.皮试：询问过敏史，必要时给予药敏实验 2.给药时间：予Q6-8H给药，QD给药 （美罗培南应维持3H/次，万古霉素＞ 1H/次）
Q7:血管活性药物使用
• 在充分补液下或同时使用血管活性药物 • 优先使用中心静脉 • 有条件监测有创血压 • 更换时注意避免血药浓度变化 ➢ 更换时先关闭三通 ➢ 双泵更换 ➢ 释放管道压力 ➢ 使用快进键排气，保证注射泵拉杆与针栓尾部
医嘱如何执行？
• 乳酸监测 • 留取病原学标本 ➢ 留取时机
使用抗生素前，诊断“感染性休克”45分钟内 ➢ 留取种类 a. 血培养：留取部位（上下肢、导管），必要时行
厌氧菌培养 b. 痰培养、引流管
医嘱如何执行？
• 抗感染 ➢ 引流 a. 妥善固定、保持通畅、观察引流液色、质、量 ➢ 抗菌药物应用 a. 使用时间：诊断“感染性休克”1H内 b. 使用药物注意事项：
挛→肾血流↓→GRF↓→尿量↓ （2）血流重分布→髓质血流↑，皮质外层
血流↓→皮质内肾小球上皮变性坏死→ARF
内脏器官的继发性损害2
• 肺：ARDS • 肝：肝功能衰竭 • 胃肠道：粘膜缺血糜烂，出血
粘膜屏障受损 细菌毒素易位 MODS
评估与判断
• 依据 ➢ 病史 ➢ 临床观察以及对治疗的反应 ➢ 实验室检查 • 时机：治疗过程中
主要内容
• 概述 • 早期 • 支持治疗
Q2：早期处理有哪些？
A2 • 液体复苏 • 血管活性药 • 抗感染 • 器官功能支持
护理目标
• 尽快去除病因 • 生命体征平稳 • 维持有效循环 • 保证氧供，降低氧耗 • 预防感染
主要内容
• 概述 • 早期 ➢ 液体复苏护理：生命体征平稳，维持有效循环 ➢ 控制感染：去除病因，预防感染 ➢ 保证氧供降低氧耗 • 支持治疗
良好贴合
Q8：早期治疗措施
1.液体复苏 2.乳酸监测 3.留取病原学标本 4.抗感染 5.血管活性药应用 6.监测CVP及SVO2 7.复测乳酸 8.器官功能支持：机械通气、IABP、营养、镇静镇痛等
主要内容
• 概述 • 早期 ➢ 液体复苏护理：生命体征平稳，维持有效循环 ➢ 控制感染：去除病因，预防感染 ➢ 保证氧供降低氧耗 • 支持治疗
• 定义：单位时间内组织细胞实际消耗氧的量 代表全身氧利用的情况 但不代表组织对氧的实际需要量
• 正常值：96-170ml/min.m2
• VO2 ＝（CaO2 － CvO2）×CI× 10
CvO2 ＝1.34×Hb×SvO2＋0.0031×PvO2
组织缺氧-DO2与VO2失衡
• 氧输送减少
• 氧耗增加