中医病例-水肿

辨证论治
• 4．湿热壅盛证 • 遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦 热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄 腻，脉沉数或濡数。 –证机概要：湿热内盛，三焦壅滞，气滞水 停。 –治法：分利湿热。 –代表方：疏凿饮子加减。本方功用泻下逐 水，疏风发表，主治水湿壅盛，表里俱病的 阳水实证。
辨证论治
• 三阴结，谓之水 • 肾者，胃之关也，关门不利，故聚而从 其类也。 • 留于下焦，不得渗膀胱则下焦胀，水溢 则为水胀。
历史源流
– 3、临床表现，也描写得形象，具体 – 4、治疗提出：去菀陈挫 ——开鬼门，洁净府 的基本治疗原则，沿用至今。 • 汉张仲景：将水肿分为： – 风水：多由风邪侵袭，肺气先于宣降，不能 通调水道致水肿。 – 皮水：脾虚湿重，水溢皮肤。 – 肾为水脏 – 正气：脾肾阳虚，水停于里，上迫于肺 – 石水：肝肾阴寒，水气凝聚下焦
历史源流
– 治疗原则：
• 发汗：腰以上肿，当发汗乃瘀 • 利小便：腰以下肿，发汗利小便 • 并创造方剂，沿用至今
– 越婢汤 – 越婢加术汤 – 防已黄芪汤 • 唐· 孙思邈《千金方》《千金翼方》贡献在于创 造了许多有效方剂，并率先提出此病应忌盐
历史源流
• 元· 朱丹溪 – 提出阴水，阴水的分类方法，一直沿 用至今。 • 明· 李宗子 – 对水肿的病因总结归纳较全面 – 冒雨涉水，兼风暑湿，饥饿劳役 – 久病或产后，饮毒水或疮毒所致
辨证论治
• 3、辨危重症及预后 – （ 1 ）重症水肿除尿少外，可见腹大，胸满 喘咳，心悸等水气凌心犯肺的证候 – （ 2 ）危重证多见尿闭，呕恶，神疲嗜睡， 口有尿味，大便溏泄，齿、鼻、牙出血，等 肾败绝症状，此乃危候。 – （ 3 ）见有神昏谵语，手足抽搐，呼吸急促， 深大等邪陷心包者
辨证论治
辨证论治
• 又有水肿一证，由于长期饮食失调，脾胃虚弱， 精微不化，而见遍体浮肿，面色萎黄，晨起头 面较甚，动则下肢肿胀，能食而疲倦乏力，大 便如常或溏，小便反多，舌苔薄腻，脉软弱， 与上述水肿不同。此由脾气虚弱，气失舒展， 不能运化水湿所致。治宜益气健脾，行气化湿， 不宜分利伤气，可用参苓白术散加减。浮肿甚， 大便溏薄，可加黄芪、桂枝益气通阳，或加补 骨脂、附子温肾助阳。并适当注意营养，可用 黄豆、花生佐餐，作为辅助治疗，多可调治而 愈。
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• 2．肾阳衰微证 • 水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚， 按之凹陷不起，尿量减少或反多，腰酸冷痛， 四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白，甚者心悸胸 闷，喘促难卧，腹大胀满，舌质淡胖，苔白， 脉沉细或沉迟无力。 –证机概要：脾肾阳虚，水寒内聚。 –治法：温肾助阳，化气行水。
辨证论治
–代表方：济生肾气丸合真武汤加减。济生肾气 丸温补肾阳，真武汤温阳利水，二方合用适用 于肾阳虚损，水气不化而致的水肿。 –常用药：附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾温补肾 阳；白术、茯苓、泽泻、车前子通利小便；牛 膝引药下行。 • 小便清长量多，去泽泻、车前子，加菟丝子、补 骨脂以温固下元。若症见面部浮肿为主，表情淡 漠，动作迟缓，形寒肢冷，治以温补肾阳为主， 方用右归丸加减。病至后期，因肾阳久衰，阳损 及阴可导致肾阴亏虚，出现肾阴虚为主的病证， 如水肿反复发作，精神疲惫，腰酸
• 二、治疗大法 • 阴水： – 发汗 – 利尿 – 阴水在此基础上加扶正药 – 泻下逐水，大肠传 导糟粕，也足小的 出路
辨证论治
• 治疗水肿的七个基本治法 • 1、利尿法：最基本，最常用的方法可配合发汗， 益气， 经等应用 – 常用药：茯苓、猪苓、泽泻、车前子、冬瓜皮、 桑白皮、大腹皮、生姜皮、木通、 葫芦等 – 代表方剂：五苓散、五皮饮 • 2、发汗法：适用于面部水肿兼有表证者 – 常用药：麻黄、苏叶、浮萍、防风——发汗宣 开肺气 – 杏仁、桔梗——捉壶揭盖，肺为水之上源 – 代表方剂
辨证论治
• 风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝、防 风祛风散寒；若风热偏盛，可加连翘、 桔梗、板蓝根、鲜芦根，以清热利咽， 解毒散结；若咳喘较甚，可加杏仁、前 胡，以降气定喘；如见汗出恶风，卫阳 已虚，则用防己黄芪汤加减，以益气行 水；若表证渐解，身重而水肿不退者， 可按水湿浸渍证论治。
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• 2．湿毒侵淫证 • 眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿 少色赤，身发疮痍，甚则溃烂，恶风发 热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。 –证机概要：疮毒内归脾肺，三焦气化 不利，水湿内停。 –治法：宣肺解毒，利湿消肿。
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• 7、泻下逐水法 – 适用于全身严重水肿，病情危急，诸 法无效者 – 常用药：大戟、芫花、甘遂、商陆、 牵牛子、大黄等。
辨证论治
• 一、辨证要点 –水肿病证首先须辨阳水、阴水，区分其病 理属性。阳水属实，由风、湿、热、毒诸邪 导致水气的潴留；阴水多属本虚标实，因脾 肾虚弱，而致气不化水，久则可见瘀阻水停。 其次应辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心之 差异。最后，对于虚实夹杂，多脏共病者， 应仔细辨清本虚标实之主次。
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• 2 、检查水肿的部位，结合症状，辨别病理因 素
– （1）水肿从颜面开始，以头面肿剧者多属风 – （2）水肿从下开始，以下肢肿剧者，多属水湿 – （ 3 ）兼有腰部酸痛，形寒怕冷，脘胀便溏，按之 凹陷难复者，多属脾肾阳虚 – （ 4 ）早上面浮，午后肿退，疲劳时浮肿加剧，休 息时减轻，面色无华或萎黄者，多由脾胃虚弱或气 血不足所致。 – （ 5 ）肥胖，将军肚 —— 腹压升高，表现为下午腿 肿，休息后消失。
辨证论治
• 三、证治分类 • (一)阳水 • 1．风水相搏证 • 眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅 速，多有恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利等 症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红， 脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳喘，舌苔 薄白，脉浮滑或浮紧。
辨证论治
–证机概要：风邪袭表，肺气闭塞，通调失 职，风遏水阻。 –治法：疏风清热，宣肺行水。 –代表方：越婢加术汤加减。本方有宣肺清 热、祛风利水之功效，主治风水夹热之水肿 证。 –常用药：麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣 肺；白术、茯苓、泽泻、车前子淡渗利水； 石膏、桑白皮、黄芩清热宣肺。
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• 3．水湿浸渍证 • 全身水肿，下肢明显，按之没指，小 便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶， 苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。 –证机概要：水湿内侵，脾气受困，脾 阳不振。 –治法：运脾化湿，通阳利水。
辨证论治
–代表方：五皮饮合胃苓汤加减。前方理气化湿 利水；后方通阳利水，燥湿运脾。两方合用共起 运脾化湿，通阳利水之功，主治水湿困遏脾阳， 阳气尚未虚损，阳不化湿所致的水肿。 –常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生 姜皮化湿行水；苍术、厚朴、陈皮、草果燥湿健 脾；桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻温阳化气行 水。 • 外感风邪，肿甚而喘者，可加麻黄、杏仁宣肺平喘； 面肿，胸满，不得卧，加苏子、葶苈子降气行水； 若湿困中焦，脘腹胀满者，可加川椒目、大腹皮、 干姜温脾化湿。
诊查要点
• 一、诊断要点 • 二、病证鉴别 – 水肿与鼓胀 – 阴水与阳水 见辨证要点 • 三、相关检查 – 心源性水肿、EKG、胸片、心脏B脏 – 肝性:肝功能,相关病毒检查,肝胆B超 – 肾性：尿Rt、24小时尿蛋白、肾功能、双肾B 超、血Rt – 内分泌、甲状腺扫描、T3、T4、抗核抗体等 –营养不良：血Rt 肝功血浆蛋白等
辨证论治
• 二、治疗原则 • 发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本 原则，具体应用视阴阳虚实不同而异。阳水以 祛邪为主，应予发汗、利水或攻逐，同时配合 清热解毒、理气化湿等法；阴水当以扶正 为 主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、 祛瘀等法。对于虚实夹杂者，则当兼顾，或先 攻后补，或攻补兼施。
水肿
• 一、概述 • 二、历史源流 • 三、范围 • 四、诊断要点 • 五、辨证论治
概述
• 定义：以体征命名： • 指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑， 头面，四肢，腹背甚则全身浮肿，严重 的还可伴有胸水，腹水的一种病证。
历史源流
• 《内经》：对水肿病因，病理，临床表现和治疗 原则等科学而朴实的记载。对后世治疗水肿打下 理论基础。 – 1 、水肿的发生，与汗出当风，外邪侵入有关。 – 2 、水肿的病理是肺、脾、肾功能先职三焦不 利，津液不化而致。
–常用药：羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯 苓皮、生姜皮疏风解表，发汗消肿，使在表 之水从汗而疏解；猪苓、茯苓、泽泻、木通、 椒目、赤小豆、黄柏清热利尿消肿；商陆、 槟榔、生大黄通便逐水消肿。 • 腹满不减，大便不通者，可合己椒苈黄丸，以 助攻泻之力，使水从大便而泄；若肿势严重， 兼见喘促不得平卧者，加葶苈子、桑白皮泻肺 利水；若湿热久羁，亦可化燥伤阴，症见口燥 咽干，可加白茅根、芦根，不宜过用苦温燥湿、 攻逐伤阴之品。
辨证论治
• (二)阴水 • 1．脾阳虚衰证 • 身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢 复，脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏 力，四肢倦怠，小便短少，舌质淡，苔白腻或 白滑，脉沉缓或沉弱。 –证机概要：脾阳不振，运化无权，土不制 水 –治法：健脾温阳利水。
辨证论治
– 代表方：实脾饮加减。本方功效健运脾阳， 以利水湿，适用于脾阳不足伴有湿困脾胃的 水肿。 –常用药：干姜、附子、草果仁、桂枝温阳 散寒利水；白术、茯苓、炙甘草、生姜、大 枣健脾补气；茯苓、泽泻、车前子、木瓜利 水消肿；木香、厚朴、大腹皮理气行水。 • 气虚甚，症见气短声弱者，可加人参、黄芪以 健脾益气；若小便短少，可加桂枝、泽泻，以 助膀胱气化而行水。
辨证论治
• 3、健脾益气法，可配合利尿药 – 常用药：黄芪、党参、白术、淮山药、苡仁、 扁豆等 – 代表方剂：参苓白术散 • 4、湿肾助阳法： – 适用于阳虚水肿，与利水法同用 – 常用药：生姜、干姜、附片、肉桂、葫芦巴、 巴戟天 – 代表方剂：真武汤
辨证论治
• 5、燥湿理气法： – 适用于水在里，腰以下肿为主，腹闷舌腻 – 常用药：苍术、厚朴、半夏、砂仁、扣仁 – 方剂：平胃散 • 6、活血化瘀法 – 适用于瘀血水肿的患者 – 常用药：桃仁、红花、川芎、赤芍、三棱、 莪术、丹参、姜黄、当归等
范围
• 3、肾为水脏 – 水肿病因病理示意图 – 劳倦饥饱失调（脾气虚弱）水湿失运 – 生育，房事不节（肾气内伤）肾虚不能化气 行水 • 水肿的形成和肺、脾、肾三脏相关，而且在病 理上又是相互联系，相互影响的。如肾虚水泛， 上逆于肺，则肺气不降，先其道调水道之职， 加重肾虚及水肿
范围
– 脾虚不能制水，水湿壅盛，必损其阳，久则 导致肾阳也衰。 – 肾阳衰不能温养脾土，脾肾俱虚，也可使病 情加重。 – 景岳全书：凡水肿等证乃肺脾肾相关之病， 盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其 标在肺，水惟畏土，故其制在脾。 • 治疗水肿的关键在：以肾为本，以肺为标，以 脾为中流砥柱
辨证论治
• 一、辨证要点 • 1、阴水与阳水 – 阳水的特点：
• （ 1 ）起病急，程短，形气实，多由外感诱发，属 表证，实证。 • （ 2 ）大多以头目先肿，肿形以腰以上者为剧，尿 量少。
– 阴水的特点
• （ 1 ）起病缓，病程长，形气虚，多由内伤引起， 属里证，虚证 • （2）水肿先发于下肢，以腰以肿明显 • （ 3 ）皮肤黄灰暗，肿处按下没脂，不易复起，肿 势受体位变换影响
范围
• 病因病机：水肿的发生主要由于水不循 常道排出而致，水不自行，赖气以动， 故水肿一证，是全身气化，功能障碍的 一种表现，涉及到肺、脾、肾三焦功能
范围
• 1、肺主宣发，外合皮毛，主气，司呼吸主肃降， 通调水道。 – 病理：肺气被郁：不能输布津液。 – 通调水道，下输膀胱。 – 肺气不宣，不能发水液从皮毛排出。 • 2、脾 – 脾阳虚弱——健脾为主，佐以燥湿——实肝饮 – 脾为湿困——以燥湿为主佐以健脾——胃益汤
辨证论治
–代表方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方 宣肺利尿，治风水在表之水肿；后方清解热Βιβλιοθήκη Baidu，治疮 毒内归之水肿。二方合用共起宣肺利水，清热解毒之 功，主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿。 –常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水；银 花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒。 • 脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁清热解毒；湿盛糜 烂者，加苦参、土茯苓；风盛者，加白鲜皮、地肤子； 血热而红肿，加丹皮、赤芍；大便不通，加大黄、芒硝； 症见尿痛、尿血，乃湿热之邪下注膀胱，伤及血络，可 酌加凉血止血之品，如石韦、大蓟、荠菜花等。