11.15上海静安区高层住宅大火事故案例分析

原因分析
起火原因：大楼在装修作业施工中，有 2名电焊工违规实施作业，点燃了尼龙 网、竹片板、泡沫等易燃物，外墙面结 构由铁制脚手架、绿色的塑料过滤网、 泡沫、聚胺脂以及木板等组成，均为易 燃物，在短时间内形成密集火灾。
暴露出5个方面的问题：
1.电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程， 引发大火后逃离现场；
即使在2008年，上海佳艺被该市城乡建交委曝 光“未按规定开展安全质量标准化考核”，但仍 不妨碍它屡屡在静安区政府招标建设项目中中标。
上海火灾大楼工程的承包商之一——上 海佳艺建筑装饰工程公司（下称“佳 艺”），经《第一财经日报》调查，2009 年营收1.1亿元，但利润只有43万元 。
上海政府网11月22日消息
上海佳艺在静安区政府招投标建设项目
中最近一次中标是今年9月，项目是该区的 动迁办大楼装修工程，投资额为197.68万元。 而在今年8月，上海佳艺一口气获得静安区 教育系统8个项目，工程额度均在55万以上。
佳艺公司成立于1986年12月18日，于2002年6月 19日获得建筑装修装饰工程施工资质二级。工商 资料显示，上海佳艺为国有企业，具备二级施工 资质，注册员工人数54人，注册资本500万元人民 币，法定代表人为黄佩信。
央视大火案的着火原因在于施工方违规使
用了不能阻燃的保温板。作为央视新址配楼幕 墙施工方,中山盛兴公司应当使用阻燃等级为 B2级的挤塑聚苯乙烯保温板。然而,在实际过 程中,该公司采购了燃烧性不达标的挤塑板。 法院经审理后认为,被告单位中山盛兴股份有 限公司为牟取非法利益,销售以次充好的挤塑 板,销售金额达到人民币100余万元,破坏了市场 经济秩序,其行为已构成销售伪劣产品罪。
2.装修工程违法违规Biblioteka 层层多次分包，导致安全责任 不落实；
3.施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明 显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；
4.事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃 材料，导致大火迅速蔓延；
5.有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业 和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理 不到位。
为永远铭记这次事故的惨痛教训，市委、市政府考 虑，把11月15日设为上海“城市公共安全日”。
上海佳艺在2006年被列入“取得安全生产许可 证但已不具备安全生产条件的建筑企业名单”， 被通报要求整改并被扣除企业安全生产许可证。 而在2008年，上海城乡建交委公布未按规定开展 2008年度安全质量标准化考核的企业名单中，上 海佳艺又赫然在列。
佳艺在静安区则是一家“优秀公司”。在静安 区政府网站公开信息上，上海佳艺2006年度、 2007年度两度荣获“静安区实事重点工程立功竞 赛优秀公司”的称号。
定性：是一起因违法违规生产建设 行为所导致的特别重大责任事故 。
上海静安区建设总公司、静安区建筑工 程监理有限公司和上海迪姆物业管理有限公 司的4名相关负责人对“11·15”胶州路特别 重大火灾事故负有重大责任，涉嫌重大责任 事故罪，于11月18日被依法刑事拘留。
违法分包： 一些工程施工企业只求赚取利 润，漠视安全生产，超出自身能力大量承 接工程，然后肢解分包，致使一项工程可 以赚取的利润被层层摊薄，各级分包单位 为了压低成本牟取最大利润，便不顾下游 分包商资质如何，勉强安排施工，使工程 质量和施工安全风险失去控制，隐患重重。
11月9日：教师公寓建立每周安全检查制度 ， 要求由项目监理机构与现场项目组协商联合组成 的安全检查小组，在每星期一对工地的所有设施、 环境进行安全检查，并做好记录，发现问题要求 施工方整改，并再次进行复查，直至整改完毕。
11月11日：教师公寓建设节能改造工程监理人 员在11月4日下午例行巡视1号楼卷扬机转轮不转， 且半个轮子已经损坏，立即要求操作工暂停施工， 并切断电源，防止他人误操作。后经检查又发现 另有一台卷扬机的转轮也有部分磨损。安全隐患 时有存在。
事发之后，施工告示牌上的监督电话，始终无 人接听。
延伸
上海“11.15”特别重大火灾事故现场违 规使用大量聚氨酯泡沫等易燃材料,是导致 大火迅速蔓延的重要原因。据了解,从2007 年开始,随着各种外墙保温材料广泛应用,由 此引发火灾不断。除了央视大火,济南奥体 中心体育馆两次失火,哈尔滨“经纬360度” 双子星大厦火灾,今年的火灾与外墙保温材 料有关的也不在少数。
上海静安区高层住宅 11.15特大火灾案例
概 况
2010年11月15日14时许，上海市中心胶州路靠 近余姚路附近的一座约30层的公寓楼发生火灾。
人员伤亡：特别重大火灾事故遇难人数上 升到58人 ，40余人失踪 。死亡人数最多的 火灾 。
财产损失：房产直接损失可能近5亿元。目 前当地二手房市场成交均价在每平方米3万 元左右。由于在胶州路公寓中，一梯六户 的房型只有两户朝南，其他朝向均不太理 想，因而价格悬殊较大。朝南的价格在每 平方米2.9万元到3万元，朝北的单价则2.6 万元。
安全监管成疑
胶州路728号楼建筑节能工程于9月下旬启动，9月27 日上午，静安监理召开项目监理机构会议。会议后，项 目监理机构即进驻现场，对正在搭设钢脚手架的施工进 行了监管，对搭设钢脚手架的主材进行了测试。
静安监理在其网站上公布监理动态称：“10月15日 技术顾问室巡查了教师公寓外墙外保温工程，该工程为 3幢28层高层住宅，计划3个月完成。目前脚手架已搭至 7层左右。在对现场资料检查过程中发现：存在脚手架 专项方案尚未报审，且其他安全施工专项方案也未送审 等现象，工地存在部分安全隐患，针对以上问题，技术 顾问室巡查组要求监理人员督促施工单位落实整改。”
和静安区政府“关系紧密”
不完全统计，从2007年起，该公司就中标获 得了30余项静安区政府招标建设项目。
除了此次火灾所涉的投资逾3000万的教师公 寓外墙节能改造项目外，上海佳艺在静安区所 获得最大项目当属2007年度该区公有住房和系 统自管公房住宅小区1000座水箱和30万米水管 等改造任务。
据静安区政府网站公开信息显示：“该工程 于2007年4月1日开工，2007年12月31日竣工。 区建设总公司指定下属上海佳艺建筑装饰工程 公司负责施工，改造工程总投资为9872.21万 元。”
上海市委副书记、市长韩正今天上午主持召开市 政府常务会议，听取“11·15”特别重大火灾事故处置工 作汇报。韩正说，“11·15”特别重大火灾事故对人民群 众的生命财产造成了严重伤害，损失巨大，教训极为惨 痛，我们的心情非常沉重。俞正声书记在市委常委会上， 对事故各项善后处置工作作重要讲话。我和正声同志一 致认为，上海建筑市场表现出的混乱现象以及监管不力， 是造成“11·15”特别重大火灾事故的重要原因之一，为 此，我们负有不可推卸的责任，我们深感内疚和自责。