动静脉内瘘功能障碍的原因分析及干预措施

1.
透析血流量150~500ml/min，自然流量 500~800ml/min
安全
2.
迅速：尤其指临时性血液通路
3.
4.
尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加重心负荷
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4
血液净化通路的标准
长期通畅率高，尤指永久性血液通路
5.
尽量不影响病人活动
6.
皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位
7.
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10
AVF优点
创伤小
使用时间长
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感染率低
11
动静脉内瘘的要求
1、血流量≧200ml/min
2、血管口径足够大，以便穿刺
3、足够长度，以便于行双针穿刺
4、感染和血栓等并发症少
5、有尽可能长的使用寿命
6、局麻下手术简单迅速
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12
内瘘通路的建立时机
1.
非糖尿病患者Ccr<15ml/min，Scr>6mg/dl
5
血液净化通路的分类
1.
临时性血管通路（急诊血管通路）
长久性血管通路（慢性血管通路）
2.
腹膜透析通路
3.
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6
血液净化通路的分类
自身动静脉内瘘
自体大隐V
长
生
物
脐V
久
性
性
血
血管移植
尸体动脉
管
非
通
生
E-PTF
路
物
长久性中心静脉
性
留置导管精选课件
7
壹 血液净化通路的分类
贰 内瘘相关知识
叁 内瘘功能障碍表现及原因分析 肆 内瘘功能障碍处理措施 伍 预防措施
2.
糖尿病患者Ccr<25ml/min，Scr>4mg/dl
3.
预计1年内需透析慢性肾脏病患者
新建立的自体AV内瘘成熟时间最少1个月，最好3－4个月
4.
后再开始使用
不准备做自体AV内瘘的病人，移植物建立AV内瘘应当在
5.
开始血液透析前3－6周置入
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13
术前准备及评估 1
1、既往的中心静脉插管史
--贵要静脉、尺动脉---头静脉； 3. 前臂正中：桡动脉---头静脉、桡动脉---贵要静脉、尺
动脉---贵要静脉、尺动脉---头静脉；
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23
手术部位选择1
鼻烟壶部优点：
（1）可穿刺的范围大，节省血管； （2）静脉变异少，桡动脉与头静脉位置靠近，易于吻合； （3）血流量适中，对心血管影响小； （4）对手的血供影响小； （5）切口小不影响美观，不易发生窃血综合征； （6）切口肿胀轻， 静脉充盈好，并发症少。
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15
适应症
1.
慢性肾衰竭需长期行血液透析治疗的患者
2.
糖尿病肾病患者少尿或无尿，需长期单纯超滤治疗的患者
顽固性心衰，需长期单纯超滤治疗的患者
3.
腹膜透析失败，需改为血液透析的患者
4.
5.
移植肾失功，需行血液透析治疗患者
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16
禁忌症
Allen试验阳性，尺动脉与桡动脉的交通支闭塞，会导致术
动静脉内瘘功能障碍 原因分析及干预措施
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1
壹 血液净化通路的分类 贰 内瘘相关知识 叁 内瘘功能障碍表现及原因分析 肆 内瘘功能障碍处理措施 伍 预防措施
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2
壹 血液净化通路的分类
贰
内瘘相关知识
叁
内瘘功能障碍表现及原因分析
肆
内瘘功能障碍处理措施
伍
预防措施
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3
血液净化通路的标准
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优点 缺点
手术部位选择2
腕部以上部位
比腕部内瘘提供的血流量大 静脉穿刺容易，比较美观
比腕部手术困难
比腕部内瘘更容易引起水肿
比腕部内瘘引起更多的盗血现象
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25
壹 血液净化通路的分类 贰 内瘘相关知识
叁 内瘘功能障碍表现 及原因分析
肆 内瘘功能障碍处理措施 伍 预防措施
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26
旋股内动脉
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胫 前 动 脉
穿 动 脉
21
供制作动静脉内瘘的血管（静脉系统）
头 静 脉
阴部外 浅静脉
贵
大隐静
要
脉及其
静
属支
脉
腹壁浅 静脉
Baidu Nhomakorabea
旋髁浅 静脉
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小
隐
前臂
静
正中
脉
静脉
股外侧 静脉
股内侧 静脉
22
原则：先左后右，先远后近，先下后上，先桡后尺
1. 鼻咽窝：桡动脉---头静脉； 2. 腕部：桡动脉---头静脉、桡动脉---贵要静脉、尺动脉-
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30
原发疾病中的糖尿病及常年的高血压，是导致 血管硬化的重要因素。尤其是大于60岁的老年患 者，绝大多数伴有不同程度的血管硬化。而冠心 病患者必然存在血管粥样硬化。血管硬化不仅给 手术、穿刺带来困难，更是血栓形成的重要原因。
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31
国外相关报道
Lazarides等撰文指出：老年和女性是影响内瘘寿命 的两个因素。Leapman等的研究资料显示：大于70岁 的老年患者自体动静脉内瘘1年的使用率仅40％，糖尿 病患者1年的使用率为42％、5年的使用率仅l8％。高 血脂是尿毒症的并发症之一，也是导致血粘度增高和 血管硬化进而促进血栓形成的重要原因。
双侧上肢动脉压差<2.66kpa
动脉直径>2.0mm
掌动脉弓血流通畅
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上 肢 静 脉 头静脉
肘正中静脉 贵要静脉 前臂正中静脉
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19
上
肢
动 脉
桡
尺
动
动
脉
脉
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供制作动静脉内瘘的血管（动脉系统）
肱 动 脉
股 深 动 脉
股 桡 尺动 动 动脉 脉脉分
支
胫 掴后 动动 脉脉
旋股外动脉
2、惯用手
3、有否使用起搏器
4、严重的充血性心力衰竭
5、周围动静脉穿刺插管史
6、糖尿病
7、抗凝治疗和凝血性疾病
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术前准备及评估 2
8、影响患者生存期的疾病（如肿瘤等） 9、血管通路的历史 10、心瓣膜病或置入假体 11、接受活体肾移植 12、接受动脉系统检查 13、Allen试验的结果 14 、心血管功能评价
动静脉内瘘功能障碍临床表现
透析时静脉压升高/降低、血流量不足 透析不充分、尿素清除率降低、血尿素氮升高、KT/V降低 穿刺困难 静脉端穿刺处渗血或止血困难 局部触诊可及血管瘤、血管狭窄、血栓等。 局部听诊发现杂音性质改变或消失
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29
在AVF使用过程中，血管狭窄及血栓形成是血 液透析患者通路最常见的并发症，也是动静脉内瘘功 能障碍的最主要原因。
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8
动静脉内瘘（AVF）
动静脉内瘘 （AVF,Arteriovenous fistula）就是通过手术 将动脉与邻近的静脉在 皮下吻合，术后该静脉 逐渐扩张，肥厚(静脉动 脉化)可以穿刺，得到足 够的血流量，成为永久 性的血管通路。
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9
侧侧吻合
端端吻合
端侧吻合
AVF吻合方式
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1.
后手掌动脉弓缺血，此时用桡动脉做内瘘行端端吻合是禁忌
术区部位皮肤存在感染，大面积烧伤
2.
3.
患者有明显凝血功能障碍、出血倾向
有心衰、心律失常等基础心脏病，对内瘘短路导致的心脏输
4.
出量增加难以耐受的患者
意识障碍不能配合手术者
5.
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静脉 动脉
血管选择标准
静脉直径>2.5mm 用于血管搭桥内瘘的静脉>3mm 静脉没有狭窄或阻塞，深静脉通畅 同侧中心静脉没有狭窄或阻塞