儿科急危重症的识别

儿科急危重症的识别和处理流程
儿童篇
一、危重病人异常生命体征的识别及处理流程
体温异常：患儿体温持续升高达39度以上或高热不退，或退而复升或四肢厥冷，均为异常情况。

脉搏异常：心率过快过慢。

160次以上或60次以下(每分钟)，均需报告医生。

呼吸异常：
１、潮式呼吸：呼吸由浅慢逐渐转为深快，再逐渐转为浅慢，并有短暂停顿，像潮水涨落不断反复。

说明病人呼吸中枢已趋衰竭。

2、点头呼吸：病人呼吸时，头随着上下移动，并处于昏迷状态，是病人临终的信号。

3、病人连续抽吸两次，说明呼吸中枢已经衰竭。

4、病人呼吸一段时间后，突然停止片刻又开始呼吸，几度反复，预示呼吸即将完全停止。

5、呼吸时只见下颌活动，预报病人濒临死亡。

6、叹息呼吸：病人在急促呼吸之中时而叹息一次，是呼吸中枢告竭的信号。

7、鼾声呼吸：病人在呼吸中，不时发出不同于正常人打鼾的阵阵粗大鼾声，是死亡的警报。

血压异常:
患儿血压升高或降低→协助患儿取合适体位→通知医生→按医嘱应用降压药物→评估用药效果→作好记录。

2岁以上收缩压=年龄×２＋
80mmhg，舒张压＝收缩压×２／３； 1岁以内收缩压70-100mmhg，舒张压50-70mmhg；1-2岁收缩压80-112mmhg，舒张压50-80mmhg 处理流程：
1、及时通知医生，配合抢救，建立静脉通道。

2、保持呼吸道通畅
3、合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25-29％)，流量（1-2L/min)鼻导管持续吸氧。

配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。

4、用药护理：
(1)遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。

(2)遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。

注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。

5、病情观察：(1)神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。

(2)有无肺性脑病症状及休克。

(3)尿量及粪便颜色，有无上消化道出血。

(4)各类药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。

(5)动脉血气分析和各项化验指数变化。

6、时评估用药效果，并记录。

7、病情未改善及时转重症监护室治疗。

二、小儿发生糖尿病酮症酸中毒的识别及处理程序
识别：
1、有疲乏软弱，四肢无力，极度口渴，多饮多尿。

2、出现酮体时可有食欲不振，恶心呕吐，时有腹痛。

3、呼吸深大，中枢神经受抑制而出现倦怠、嗜睡、头痛、全身痛、意识渐模糊，终至木僵昏迷。

4、体征：由于失水可见皮肤粘膜干燥、舌唇樱桃红色而干，呼吸深大，有烂苹果味(丙酮味)。

5、严重者血压下降、四肢厥冷，当神经系统受累时有肌张力下降、反射迟钝，甚而消失，终至昏迷。

6、体温常因各种感染而升高或呈低温。

7、“三多”加重、食欲不振、恶心呕吐。

处理流程：
1、发生上述情况立即知医生，积极抢救。

2、立即建立静脉通道，补充液体。

3、吸氧、心电监护。

4、有谵妄、烦躁不安者每1小时监测一次血糖并记录。

5、按时测量生命体征，观察瞳孔、神志、出入液量。

6、向患者家属了解发生酮症酸中毒的原因，帮助家属共同制定预防措施。

三、重症肺炎合并心衰的识别及处理流程
识别：
1、呼吸困难突然加重、呼吸明显增快，超过60次/分。

不能以呼吸系统疾病解释。

2、突然烦躁不安，面色苍白或发绀、经吸氧及镇静剂治疗仍不能缓解。

3、心率突然加快，婴儿160次/分以上，新生儿180次/分以上，不能用体温增高及呼吸困难缺氧来解释者。

4、心音低钝或出现奔马律、心脏扩大等。

5、肝脏在短时间内声速增大1.5cm质地柔软。

6、肺部罗音突然增多，可有颈静脉怒张，颜面四肢浮肿,尿少。

处理流程：
1、及时通知医生，配合抢救，建立静脉通道。

2、高流量给氧，改善呼吸困难。

3、遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管及抗感染药物。

4、严格控制液体入量及输液滴速。

5、绝对卧床休息，以减轻心脏负荷量。

6、减少用餐时的疲劳，给予半流质饮食，少量多餐，控制钠盐摄入
7、严密观察病情，注意心率、心律、呼吸、血压变化，每2h测一次。

8、经过治疗后病情仍未改善，及时转重症监护室治疗。

四、消化道出血的识别及处理流程
识别：
病人出现精神萎靡；呼吸、心率加快，腹痛、呕血和便血，皮肤苍白、四肢冰冷、自述口渴等。

处理流程：
及时通知医生→保持患儿平卧→保持呼吸道通畅→迅速建立静脉通道→遵医嘱给予止血，输新鲜血→评估病儿的脉搏、血压、呼吸、出血量→并做好护理记录。

五、小儿呼吸心跳骤停识别及处理流程
识别：
突发面色青紫或苍白，意识丧失、抽搐，.瞳孔散大，.呼吸停止，心跳停止或年长儿心率<30次/分，新生儿小于80次/分，脉搏消失，血压测不出。

处理流程：
建立畅通气道及时清理呼吸道分泌物→行人工呼吸同时通知医生→给氧气吸入→建立静脉通路→遵医嘱应用复苏药物→必要时协助医生气管插管应用呼吸机辅助呼吸→评估患儿转归情况→密切观察病情变化→做好记录。

六、小儿哮喘加重的识别及处理流程
识别：
（1）呼吸困难加重、呼吸明显增快，紫绀，大汗淋漓，呼气性呼吸困难
（2）烦躁不安，有恐惧感面色苍白或发绀、语句不连贯静剂治疗
处理流程：
1、及时通知医生，予吸氧建立静脉通路，配合医生使用平喘药物。

2、建立静脉通路，必要时可使用镇静，输液速度不宜快，以免加重心功能不全。

3、喘息不能平卧者，应用被褥垫高背部或采用半卧位
4、如症状不能缓解或加重及时转重症监护室治疗。

七、白血病性出血的识别及处理流程
脑出血的识别：
脑出血的早期，患者常有头痛、恶心、呕吐、精神不振、烦躁不安、谵妄、失眠或嗜睡、全身出血倾向明显等。

突然出血时，常呈中风样发作，以剧烈头痛、意识障碍、瞳孔不等大、运动障碍和脑膜刺激征为多见。

应马上通知医生→保持病人安静并取平卧位→给予吸氧、建立静脉通道→诊断明确后给予输血小板悬液及止血药物→静脉快速滴入脱水剂→严密观察病人生命体征及治疗效果→记录。

鼻衄的识别：
是白血病最常见的出血。

轻者仅表现为鼻涕带血丝或从鼻孔滴血;重者鼻出血如涌泉，如堵住出血一侧的鼻孔，则从口中或另一侧鼻孔流出。

处理流程：
患儿出现鼻衄→给予患侧局部按压或鼻部冰袋冷敷→取合适卧位→通知医生→评估出血量及部位→建立静脉通道做好患儿及家长的健康宣教→如果出血量大及出血不止→协助医师请专科会诊→备好相应的辅助检查→出血止→记录。

八、血气分析值异常
PO2 ＜60mmhg PCO2 ＞50mmhg PH 7.35-7.45 Na ＞150或＜130mmol／ｌK ＜３.０或＞５.５mmol／ｌ GlU（血糖）异常按照微量血糖异常程序执行。

处理流程：通知医师→按医嘱用药或调节呼吸机参数→观察用药效果、患儿缺氧改善情况→做好记录
九、应用呼吸机脱管的识别及处理
识别：
1、患儿突然氧饱和度下降
2、口唇面色发青→潮气量下降
3、听诊双肺送气音
4、心率减慢
立即通知医师→给予呼吸机面罩加压无创通气→备好插管用物重新插管→妥善固定→按医嘱应用镇静药物→作好记录
十、上呼吸机患儿吸痰指证及处理流程
指证：气管插管上机患儿常规鼻饲前翻身拍背吸痰→压控通气压力不变，潮气量下降或容控需通气压力上升→心率增快→氧和下降→双肺听诊有痰鸣音
处理流程：
立即给予气道湿化、气道护理→观察病情变化→心率氧饱和度→作好记录
十一、肾衰患儿的早期识别
识别：
发现患儿少尿或6h无尿
处理流程: 立即通知医师→给予饮食指导→建立静脉通道→遵医嘱给予补液→检测尿量→定期复查肾功→及医师沟通→做好记录
十二、小儿病毒性心肌炎并发心律失常的识别及处理流程
识别：
心率过快过慢。

常见的症状有心悸乏力头昏严重的可发生晕厥休克心力衰竭婴儿可突然出现面色苍白拒食呕吐嗜睡等阵发性心动过速的患儿常有反复发作的历史
处理流程：
1、及时通知医生，建立静脉通路，配合医生使用抗心律失常药物，
2、减轻病人焦虑，嘱其卧床休息，遵医嘱给予吸氧，必要时可使用镇静剂
3、详细准确记录发生心律失常的时间，
4、严密监测心律、心率和血压及时告知医生，做好详细准确的护理记录。

5、如果服用洋地黄制剂，服药前应测脉搏，若脉搏在160次以上或60次以下(每分钟)，均需报告医生。

6、如果有心功能不全者，输液速度不宜快，以免加重心功能不全。

医
7、喘息不能平卧者，应用被褥垫高背部或采用半卧位
8、做好年长儿的心理护理
十三、重症病毒性脑炎
识别：
1、精神出现异常，过度兴奋或精神萎靡；频繁抽搐。

2.如发现呼吸节律不规则、两侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，
处理流程：
1.惊厥发作时将患儿头偏向一侧，及时清除口鼻腔分泌物，颈部垫柔软毛巾，使其处于伸展位，保持气道通畅；
2.遵医嘱应用脱水、退热、镇静解痉剂，准确及时给药；
3.立即氧气吸入，必要时行气管插管、呼吸机辅助呼吸。

4.加强体温管理保持病室安静，空气新鲜，定时通风，体温38.5 ℃时采用头部使用冰帽持续放置在患儿头部枕后。

新生儿篇
一、新生儿肺出血抢救及处理流程
识别：
拒哺，气急，呼吸快速而不规则，半数有呼吸暂停，可见鼻翼扇动；青紫，呻吟，低体温，四肢发凉，血性泡沫痰液，重时可口鼻出血、窒息。

流程：
立即通知医生→备气管插管用物，准备呼吸机→协助医生气管插管→血气分析→建立静脉通路→遵医嘱应用各种药物→评估病人→观察病情→记录。

二、新生儿惊厥的抢救及处理流程
识别：
眼球偏斜、眼睑抽动、口唇颤动、有时则伴有肢体的踏车、跨步、游泳等动作。

少数呈全身性强直发作伴全身的伸展和僵硬。

处理流程：
立即通知医生→清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅→吸氧→遵医嘱应用止惊药物→密切病情变化及用药后的效果→评估病人→认真做好护理记。

三、新生儿呛奶性窒息的应急抢救及流程
识别：
面色青紫，双眼上翻，全身抽动，无呼吸或呼吸不规则，心率快，心音由强变弱，肌张力消失，或发生呛奶，呕吐。

流程：
立即畅通气道→清理呼吸道异物→刺激患儿→轻者发出哭声、重者通知医生处理→立即协助医师行气管插管→通过气管插管内的负压吸引→有效清除气管深部的奶汁→加压给氧→缺氧改善→拔除气管插管→予氧
气吸入→建立静脉通道→应用药物→严密观察病情变化→保持呼吸道通畅、保温→严格交接班→认真记录。

四、新生儿重症肺炎的识别及处理流程
识别：
呼吸急促、呻吟、鼻翼扇动、口吐泡沫、面色青紫伴呼吸困难、反应差、体温不升或较高，吃奶量少或不吃奶。

处理流程:
1.及时通知医生，迅速为患儿建立静脉通道，吸氧，及时清除口、鼻腔
内分泌物，遵医嘱静脉给药，严格限制入量。

2.合理用氧，改善呼吸功能，根据病情和血氧监测情况采用鼻导管、面
罩、头罩等方法给氧。

3.保持呼吸道通畅，给予合适体位。

4.密切观察病情，注意患儿的反应、呼吸、心率的变化，做好急救准备。

5.病情不定急转监护室。

五、重症新生儿缺氧缺血性脑病的识别及处理流程：
识别：
意识障碍、前囟张力高、肌张力低下和抽搐尖叫、哭声直、瞳孔大小不等和对光反射消失、呼吸减慢或暂停等。

处理流程:
1.及时通知医生，迅速为患儿建立静脉通道.应用止惊药物。

2.吸氧，生后24小时内注意保暖。

3.遵医嘱静脉给药，严格限制入量。

4.准备好各种抢救用物及药品。

5.密切观察病情，注意患儿的反应、呼吸、心率的变化，做好急救准备。

六、核黄疸的识别及处理流程：
识别：皮肤黄染短时间内加重、嗜睡、精神反应差、吸吮力减弱、肌张力减低或增高，有无抽搐、尖叫，呼吸增快或减慢，水肿或肝脾大等。

处理流程：
1.及时通知医生，迅速为患儿建立静脉通道.应用止惊药物。

2.吸氧，生后24小时内注意保暖。

3.遵医嘱静脉给药，严格限制入量。

4.准备好各种抢救用物及药品。

5.密切观察病情，注意患儿的反应、呼吸、心率的变化，做好急救准备。

儿科护理危急值及处理流程
当患儿出现以下异常情况时，请按下列流程执行：
儿童篇
高热：体温≥38.5 度或半小时内体温升高0.5度，警惕高热惊厥。

措施：体温≥38.5 度或半小时内体温升高0.5度→通知医师→遵医嘱给予药物降温→给予相应的护理措施→观察用药效果及时测量体温→及医师沟通→绘制于体温单中或记录在护理记录单上
心率失常：警惕心源性疾病的发生
措施：心率发生节律及频率异常时→嘱其卧床休息→通知医生→遵医嘱给予吸氧→建立静脉通路→遵医嘱使用抗心律失常药物→如果服用洋地黄制剂，服药前应测脉搏，若脉搏在160次以上或60次以下(每分钟) 均需报告医生→做好用药指导→严密监测心律、心率和血压→
评估用药效果→做好记录
呼吸异常：警惕呼吸衰竭的发生。

措施：呼吸节律及频率发生异常时→给予持续氧气吸入并立即通知医生（必要时做好建立人工气道的准备）→建立静脉通道→遵医嘱给予药物治疗→保持呼吸道通畅→给予相应护理措施→观察用药效果缺氧情况有无改善→做好记录
血压异常:警惕其他系统并发症
措施：患儿血压升高或降低→协助患儿取合适体位→通知医生→按医嘱应用降压药物→评估用药效果→作好记录
注：（1岁以内收缩压70-100mmhg 舒张压50-70mmhg ；1-2岁收缩压80-112mmhg 舒张压50-80mmhg；2岁以上血压:收缩压=年龄×２＋８０ｍｍｈｇ舒张压＝收缩压×２／３）
惊厥：警惕窒息。

措施：患儿出现惊厥征象→立即通知其他护士或医师→压舌板至于上下牙间防止舌咬伤，防止坠床→保持呼吸道通畅→建立静脉通道，遵医嘱给予止惊药物治疗→给予持续氧气吸入→必要的安全护理→评估用药效果→及医师沟通→记录
腹泻：防止脱水
措施：短时间内患儿大便次数≥4次或每日超过10次/日、或大便性质改变→通知医师→给予臀部护理→做好饮食及用药指导→遵医嘱给予补液等治疗→观察尿量及腹泻情况→评估用药效果→做好护理记录三日无大便：
措施：患儿三日无大便→评估患儿饮食状况→指导给予粗纤维饮食→仍无大便排出→通知医生→给予开塞露通便→记录
微量血糖异常：患儿空腹血糖＜3.9mmol／L或＞6.6mmol／L
措施：患儿空腹血糖＜3.9mmol／L或＞6.6mmol／L→通知医生→监测血糖变化→必要时遵医嘱→给予药物处理→做好用药指导→记录。

血气分析值异常：警惕呼吸衰竭或电解质紊乱引起抽风
PO
2＜60mmhg PCO
2
＞50mmhg Na ＞150或＜120mm／ｌ K＜2.5或
＞５.５mmol／ｌ
措施：立即通知医师→按医嘱给予补液纠正电解质紊乱或调节呼吸机参数→观察用药效果、患儿缺氧改善情况→观察有无惊厥征象→做好应急处理→记录
少尿或6h无尿：警惕脱水或小儿肾功能衰竭
措施：发现患儿少尿或6h无尿→评估患儿饮食补液及出汗情况→立即通知医师→给予饮食饮水→建立静脉通道→遵医嘱给予补液→检测尿量及肾功→有异常及时通知医师→记录
微量血糖异常：
措施：患儿空腹血糖＜3.9mmol／L或＞6.6mmol／L，输液时超过15 mmol／L →通知医生→监测血糖变化→必要时遵医嘱→给予药物处理→做好用药指导→记录
新生儿篇：
新生儿体温低：≤35℃，警惕新生儿硬肿、肺出血。

措施:严格按照复温原则给予温箱保暖→体温维持正常并保持恒定→密切观察病情变化→认真做好记录。

新生儿发热：新生儿体温在38℃以上。

措施：体温≥38度以上→松解衣被→通知医师→给予相应的护理措施→观察降温效果及时测量体温→及医师沟通→绘制于体温单中或记录
在护理记录单上。

血清胆红素值异常：足月儿≥308-342ummol/l(18-20mg/dl),早产儿≥171 ummol/l（10mg/dl），警惕胆红素脑病。

措施：通知医生处理→保持患儿安静→遵医嘱给予相应治疗护理→进一步加重者做好换血术前、后的护理→密切观察病情变化，认真做好记录。

新生儿低血糖：血糖＜2.2mmol/l（40 mg/dl）警惕中枢神经系统损害。

措施：通知医生处理→遵医嘱给予口服或静滴10GS%→定时检测血糖→认真做好血糖记录。

新生儿高血糖：血糖＞7.0mmol/l（125mg/dl）警惕中枢神经系统损害。

措施：通知医生处理→减慢液体速度→按时复测血糖换高→遵医嘱应用胰岛素治疗→观察用药效果及患儿病情变化→认真做好记录。

新生儿腹泻：大便稀，5-6次/日至10余次。

措施：通知医师→给予臀部护理→做好用药指导→遵医嘱给予补液等治疗→观察尿量及腹泻情况→评估用药效果→做好护理记录。