疼痛机理、分类和多模式镇痛

神经病理性疼痛 • 症状和损伤强度不成正比，而且常出现在可见的
组织损伤已愈合或伤害性刺激似已去除的情况下。 • 对常规的药物治疗如阿片类药或NSAIDs药物只有
部分敏感
神经病理性疼痛的原因 • 外周敏化 • 中枢敏化 • 中枢可塑性形成
外周敏化 • 损伤神经异位放电 • 第二信使和K+、Na+、Cl-、Ca2+等相关通道改变 • 受损初级神经末梢出芽，尤其是交感神经轴突长
• 神经病理性疼痛的靶点复杂，相互作用不明确，多模 式镇痛的药物配合仍不清楚。在癌痛患者仅证实阿片 类药与抗惊厥药（如普瑞巴林）有镇痛相加作用。
• 神经病理性疼痛治疗的一线药物为抗惊厥药、抗抑郁 药，但两者之间并无协同作用。曲马多与抗惊厥药合 用，不增加不良反应；与抑郁药合用，可能增加药物 的不良反应
点 • 目前术后镇痛的主要药物仍为阿片类，阿片类药物的镇痛
作用和副作用均与剂量相关，达到镇痛尤其是运动时镇痛， 必然出现严重副作用 • 非甾体类消炎药有天花板效应，且副作用也是时间和剂量 依赖性的，故多模式镇痛可提高镇痛/副作用价值比
多模式镇痛的原则 • 镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部
• 急性疼痛发生机制：疼痛的生理性传导分四个阶段，即 伤害感受器的痛觉传感 —transduction 脊髓背角，脊髓丘脑束等上行束的痛觉传递 —transmision 皮层和边缘系统的疼痛整合 —interpretation 下行控制和神经介质的疼痛调控 —modulation
一、痛觉传感 • 痛觉伤害感受器是Aδ纤维和C纤维末梢，是周围神经的组
位） • 镇痛作用相加或协同 • 副作用不相加或反而减少 • 不同时使用两种或以上非甾体类消炎药 • 不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物
多模式镇痛常用配伍 • 阿片类药+非甾体类消炎药
阿片类药包括u受体激动药，激动拮抗剂，u和k 受体激动剂，部分激动剂 • 阿片类药+对乙酰氨基酚+非甾体类消炎药 • 曲马多+非甾体类消炎药（+对乙酰氨基酚）
• Aδ纤维是有髓鞘纤维，传导快速的信号，终止于 脊髓背角第I和第V层。C纤维较细，传导慢速信号， 终止于脊髓背角第II层
• 突触前膜包括阿片受体、NMDA受体、NK-1受体、 capsaicin受体、cannabinoid受体以及众多离 子通道
• 从脊髓到丘脑，已发现不止脊髓丘脑束，共有十 多条传导束可上行传导疼痛信号
• 急性疼痛如不能被充分控制，也可能因为外周和中枢神经敏化， 甚至中枢可塑性形成而演变为慢性疼痛，伤害性疼痛此时也具 备神经病理性疼痛性质
• 慢性非癌痛与慢性癌痛有一定区别。癌痛缓解有赖于肿瘤细胞 杀灭和疼痛传导路径的阻断，但不少患者生存时间有限，对药 物长期使用的副作用顾虑小，而非癌痛患者减轻疼痛和提高生 活质量同样重要。患者可能有与常人一样的预期生命
活动增多
中枢可塑性形成 • 中枢敏化是神经病理性疼痛的重要发病机制，长
期中枢敏化可导致神经可塑性形成 • 神经可塑性变化，贯穿于神经病理性疼痛的始终，
存在激活、调节和变异三种状态，与疼痛持续时 间和强度相关
多模式镇痛是伤害性疼痛镇痛的必然趋势 采用多模式镇痛的理由： • 镇痛机制复杂，位点多，没有一种药物可以作用在所有位
三、疼痛整合 • 丘脑是接受脊髓疼痛信号的第一站，与下述部位有
信号连接：至白质、扣带回和额叶； 至网状结构和丘脑核； 至边缘系统以及额叶和扣带回； 至上行性网状系统； 至大脑皮层
四、疼痛调控 • 大脑导水管周围灰质连接丘脑、下丘脑和延脑头
端腹内侧网状结构，可对脊髓背角的痛觉传入活 动进行疼痛感知的调节 • 脑和脊髓通过分泌阿片肽，肾上腺素能物质和5羟色胺能物质调节疼痛
• 其他药物如作用在NMDA受体的氯胺酮，作用在 Na+通道的局部麻醉药，作用在辣椒素受体的辣 椒素，与其他镇痛药之间并无配伍禁忌，也未证 实有协同作用
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2020/11/5
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疼痛机理、分类和多模式镇痛
• 世界卫生组织的疼痛定义：疼痛是组织损 伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情绪 体验
• 对患者而言，疼痛是损伤或疾病的信号，影响生 活质量的重要因素。提示应重视，及早治疗，防 止更大或更长久损害
• 对医生而言，疼痛是疾病的症状，是机体对创伤 或损害的反应
• 患者有陈述疾病，表达疼痛程度，得到治疗，受 到尊重，得到心理和精神支持及知情权
• 急性疼痛起病急，严重时伴有循环、呼吸、胃肠道、泌尿 以及内分泌代谢和免疫改变
• 慢性疼痛持续3个月以上，可在无明显原因或组织损伤与 愈合的情况下持续存在。常伴有睡眠和食欲障碍，可导致 抑郁、焦虑、心理和精神改变
• 急性疼痛可能多次发作，每次发作可认为是一次急性疼痛。 突发性疼痛是指疼痛刺激突然增强而导致原镇痛方法的短 时失效，或者定义为接受疼痛治疗的患者在镇痛水平上的 短暂性疼痛，与活动相关或不相关
• 急性疼痛主要表现为伤害性疼痛，是机体对刺激 的正常功能性反应，疼痛的感觉与疼痛强度之间 有密切关系
• 疼痛的病因去除后，疼痛的传导系统恢复正常， 常不留有明显的病理生理改变
神经病理性疼痛 • 世界疼痛研究会的定义为：原发于神经系统损伤或功
能紊乱引起的疼痛（1994年），此后又修改为原发于 感觉神经系统损伤所引起的疼痛 • 疼痛表现为烧灼痛，放射痛，刺痛，电击样痛，常有 疼痛高敏或异常疼痛 • 疼痛出现于感觉神经病灶所破坏的区域，但疼痛区域 可能较原发病灶有所扩大，并可伴有感觉运动或交感 功能丧失
入背根神经节 • 炎性介质对伤害感受器的致敏
中枢敏化 • 外周神经冲动传入脊髓使NMDA受体活化，Ca2+内流，脊髓背
角神经元兴奋性增高 • 背角Aβ有髓鞘纤维传入末梢出芽，长入到来自百度文库经末梢纤维，背角二
层神经元接受Aβ低阈值的传入刺激 • 背角传入通路抑制性中间神经元的抑制作用减低 • 背角的调控中枢性下行性抑制作用的减弱和下行性兴奋性增强 • 炎性和免疫改变，胶质细胞激活，MAPK和P2X4受体过度表达 • 中枢敏化是丘脑对外界刺激阈值降低，感受阈扩大，脑干自发性
成部分，细胞体位于脊神经节中 • 皮肤，躯体，结缔组织和内脏神经纤维受损导致冲动向中
枢发散 • 局部组织破坏释放的内源性致痛因子是伤害性刺激的第二
个来源 • 损伤或炎性反应过程中释放的炎性因子可加重疼痛。 • 组织修复过程中的神经生长因子等过度表达也刺激疼痛
二、痛觉传递：疼痛信号延一级传入纤维向二级传 入纤维传递