第二十二章 腹腔镜胰腺切除术

第二十二章腹腔镜胰腺切除术

腹腔镜技术在胰腺外科的应用首先是用于胰腺肿瘤的诊断和分期。诊断性腹腔镜检查为胰腺疾病的诊断提供了十分重要的信息。随着腹腔镜超声的引入，使之分期更为精确，而且可以判定胰腺肿瘤的可切除性。此外，腹腔镜技术还用于胰腺癌导致的阻塞性黄疸的姑息性治疗，如腹腔镜胆道和肠道的转流手术。最近技术的进步使腹腔镜胰腺切除成为可能。而且胰腺切除的范围可以是简单的胰岛细胞瘤摘除，也可大到腹腔镜胰十二指肠切除。

最近文献资料表明，和常规手术相比，腹腔镜胰十二指肠切除并不增加术后并发症发生率和死亡率。另一方面，腹腔镜胰腺切除的确切优点还有待进一步证实。其存在的问题主要有：手术时间长、牵引困难(尤其是肥胖病人)、安全切断胰腺技术上比较困难，而且由于腹腔镜手术时缺乏触觉感受，确定适当的切除平面十分困难。然而，腹腔镜技术是飞速发展的学科，技术不断进步必然会使腹腔镜胰腺切除术被广泛接受。这些技术包括腹腔镜超声的应用、组织钉合器械和技术的改进，凝固、切除胰腺实质工具的出现(如超声刀)，以及手助腹腔镜技术的发展等。本章根据我们的经验，结合文献讨论腹腔镜远端胰腺切除、胰腺肿块局部切除和胰十二指肠切除术。

第一节腹腔镜胰十二指肠切除术

Gagner1992年完成世界上首例腹腔镜胰十二指肠切除术。该例病人是一位慢性胰腺炎患者。Gagner为其施行了改良的保留幽门的胰十二指肠切除术。幽门与空肠采用对端吻合的方式。最初的手术方式采用纯腹腔镜技术，使用6个套管。后来发展成手助的腹腔镜手术。两种技术都是可行的，但手助技术手术时间短、并且可以使用手的触觉来进行肿瘤探查和协助手术。用伸入腹腔的手可以进行牵引、用手指进行钝性分离，以及用手控制意外出血，这在胰十二指肠切除这种非常复杂的手术中是非常有用的。

一、手术技术

手助的腹腔镜胰十二指肠切除术需要置入5个套管，并在右肋下做一8 cm切口，用于将非优势手(左手)经一个手助装置(Dexterity Pneumosleeve)伸入腹腔。在整个手术过程中，术者的左手放在腹腔内，并维持正常的气腹压力。用优势手(右手)进行分离、切除和重建。伸人腹腔的手用于轻轻的牵引、触摸肿瘤的范围、评价肿瘤是否能够切除。此外可以用手指压迫控制出血，以及帮助体内缝合。置人手助装置的切口可以用于取出标本。常规进行术中腹腔镜超声检查，以进行肿瘤分期，了解肿瘤、胰腺及其血管的相互关系。

手助的腹腔镜胰十二指肠切除以 Kocher操作开始，即用内镜分离剪剪开十二指肠外侧腹膜，用左手分离十二指肠后区。此部位的小血管可给予电凝止血。在胰腺与下腔静脉之间的无血管区用手指进行钝性分离。游离结肠肝区，并用左手将其向下翻转。打开覆盖十二指肠第三部无血管的腹膜返折，向上到达肠系膜根部的大血管。这样，十二指肠第二、三、四段均已游离，暴露下腔静脉。

从前、侧面打开覆盖胆总管的腹膜。分开肝十二指肠韧带前面的腹膜和小网膜，暴露该韧带内的结构。用右角腹腔镜分离钳分离胆总管、门静脉和胃右动脉。切除胆囊，并经胆囊管行胆道造影。用超声刀(Ethicon Endo—Surgery，Cincinnati，Ohio USA)翻开胃结肠韧带，保留胃网膜右动脉。向幽门方向进一步分离，用内镜组织钉合器距幽门l cm离断十二指肠第一部。用一根粗线穿过胆总管，并将其提起。用30 mm内镜钉合器在距胰腺上缘大约3cm处将其离断。

显露胃十二指肠动脉，用内镜钉合器将其离断。用冲洗吸引棒将肠系膜上静脉和门静脉与胰头部钝性分离。在左手协助下，将胰颈部小心、轻轻的与门静脉分开。用超声刀在门静脉和肠系膜血管前方，自胰腺下缘开始向上离断胰腺。此处用超声刀分离极少出血。用组织钉合器将十二指肠第四段离断。然后用超声刀将肠系膜上静脉从胰腺钩突分离。将标本置于

非渗透性尼龙袋(Cook Surgical，Blooming— ton，IN，USA)中，然后从手助袖套中取出。

用体内缝合技术完成三个吻合口的吻合。将近端空肠袢拉到上方于胰腺断端对合，用其对系膜侧肠壁与胰管行双层吻合。在吻合口中置入一5 F儿科导管作为支架，长度5 cm即可。该支架管的一半插入胰管，用4—0单股可吸收缝线将其固定在胰管和空肠。然后用3—0丝线间断缝合胰被膜和空肠袢浆肌层。用3—0单股可吸收缝线行肝总管空肠端侧吻合，吻合口前、后壁均为连续缝合。最后将胃与空肠经手助袖套提出至腹壁外，行幽门空肠对端吻合。于空肠内置入一喂养管，经任一就近穿刺孔引出。于吻合口前、后各置一橡皮引流管。

二、腹腔镜胰十二指肠切除术的评价

1992年Gagner首次为一位慢性胰腺炎病人施行了腹腔镜胰十二指肠切除术。1994年有人报告了该术式的动物手术模型。Cusehieri l994年报告2例腹腔镜胰十二指肠切除病例，认为术后恢复与常规手术无差别。1996年有作者报告小切口+腹壁抬起装置行腹腔镜胰十二指肠切除，认为术中视野明显改善。唯一的腹腔镜胰十二指肠切除术系列报告是在1997年。该组病人中6例女性，4例男性，平均年龄71岁。8例为壶腹周围癌，2例慢性胰腺炎。平均手术时间8．5小时(5．5小时～12小时)，中转开腹手术率40％。并发症包括胃排空延迟、脾脏出血和胰瘘各1例。从该组病例来看，似乎术后恢复等与开腹手术无明显差别。

完全的腹腔镜胰十二指肠切除术技术上面临巨大的挑战，但却是完全可行的。然而在恶性病人手术时，由于缺乏触觉感受可能导致诊断错误、定位困难以及对肿瘤播散估计不足。这是腹腔镜恶性肿瘤手术未被广泛接受的主要原因之一。肥胖和既往腹部手术史使牵引脏器和分离增加了额外困难。笔者认为手助技术使腹腔镜胰十二指肠切除更为安全、技术难度更低。因为需要做一个小切口取出标本，所以在手术开始前做一个切口置人手助装置似乎也合情理。这项技术使手术时间缩短，并更符合肿瘤手术学原则。手助技术也可用于替代中转开腹手术，或作为腹腔镜和开腹手术的中问步骤。从而保留了微创手术的优越性，同时用伸入腹腔的手保证了手术的安全性。目前报告的手助的腹腔镜胰十二指肠切除病例数还太少，很难得出整个并发症发生率、死亡率和手助技术有关的并发症发生率的结论。笔者认为手助技术确实可以给复杂的腹腔镜胰十二指肠切除术带来很多帮助，如改善腹腔探查和暴露重要解剖结构的效果，以及能够更好的进行器官牵引、安全的进行分离和方便的标本取出。

尽管手助技术可能改进腹腔镜胰十二指肠切除的效果，但很多问题还是引起人们的关注。有人认为进行这种非常规的分离时病人处在随时都有可能发生危险的境地；也有人认为无论纯腹腔镜或是手助的腹腔镜胰十二指肠切除术都是不彻底的肿瘤手术。在常规胰十二指肠切除术中，开腹仅是整个手术过程中一小部分内容。为此可以有理由认为，仅仅是避免了开腹不会影响病人的术后康复。当然，随着经验的积累和技术、设备的改进，腹腔镜胰十二指肠切除术会体现出其微创的优越性。

(Paolo Gentileschi，Michel Gagner) 第二节腹腔镜远端胰腺切除和肿瘤切除术

对胰腺肿瘤病人是行远端胰腺切除还是肿瘤局部切除，取决于胰腺病灶的病理结论。目前行远端胰腺切除或肿瘤局部切除的适应证是：胰腺良性肿瘤、胰岛细胞瘤、胰体尾内分泌肿瘤或慢性胰腺炎。

一、手术技术

病人置于45°侧卧位，以使左侧抬高。或置于全侧卧、反向Trendelenburg体位。术者站立于病人两腿之间，第一助手站立于病人右侧。放置脐部套管后，首先进行腹腔镜探查。腹腔镜超声检查有助于了解胰腺、肿瘤以及血管的相互关系。有怀疑的腹膜结节应取活检作冰