手术讲解模板：腹腔镜下胰腺部分切除术

手术资料：腹腔镜下胰腺部分切除术
概述：
按 Fortner的意见胰腺后的后腹膜间隙是胰 腺的淋巴引流通向腹主动脉周围、腹腔动 脉周围淋巴结的径路，并称之为胰腺后的 “淋巴盆” （lymphatic basin），一般的胰十二指肠切除术游离 胰腺和十二指肠时是通过这个淋巴区，违 反了外科手术治疗原则。Fortner手术是 切开肾筋
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手术步骤： 存肝固有动脉和肝总动脉，将肝门部组织 除了肝动脉及门静脉之外，整块地推向下 方。
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手术步骤：
②切开肝总动脉前方的腹膜及疏松组织， 在胰头部上方分离肝总动脉、肝固有动脉、 胃十二指肠动脉，将胃十二指肠动脉分出， 以丝线牵引，向其远端分离， 直至有足够的长度，近端用双重丝线结扎， 远端钳夹、切断后缝扎，近端的断端应有 0.5cm左右的长度，不能过分贴近肝总动 脉；然后沿肝总动脉向上分离
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手术步骤：
肾血管、输尿管、下腔静脉前面分开，结 扎及切除部分的生殖静脉（男性为右精索 静脉；女性为右卵巢静脉），继续向内侧 分离，清除下腔静脉及腹主动脉前面以及 二者之间的脂肪及淋巴组织，下至肠系膜 下动脉处；向左侧清除左肾静脉、下腔静 脉左缘、腹主动脉左侧前方的脂肪及淋巴 组织，直至肝脏的下缘（图1.12.7.2-3）。
手术步骤：
⑥切断胰腺。胰腺切除的范围须根据胰腺癌的位置而定，一般要求距肿瘤 边缘有4cm的正常胰腺组织，故在胰腺头部癌时，一般是在脾动脉与胰腺 上缘会接处切断胰腺；若需要多切除一些胰腺，则可以将脾动脉从胰腺分 开，切断胰腺，最少保留约5cm的胰尾（图1.12.7.2-5）。
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术前准备： 7.术前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸。
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术前准备： 8.应用预防性抗生素。
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术前准备：
9. 血清胆红素＞171μmol/L的病人，身体情 况尚适宜手术者，不强调常规使用术前经 肝穿刺胆管引流（PTBD）以降低黄疸，若 已行PTBD者，应特别注 意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质 紊乱，一般在引流后2～3周施行手术，注 意预防由PTBD所引起的胆道感染。经皮经 肝胆囊穿刺引流
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概述： 的癌灶将行复发或发生转移，故此类病人 手术后能达到5年治愈者为数甚少。
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概述：
另 一解剖学特点是肠系膜上静脉及门静脉在 三个方向受胰腺包围，彼此间的关系密切， 所以胰腺癌病人有1/3以上在早期即有静 脉的癌侵犯，一般意见认为门静脉受 侵犯是不能手术切除的标志。但是，由于 经验的积累，若只是门静脉-肠系膜上静 脉局部受累者，包括部分门静脉的胰十二 指肠切除术的手术危险性
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手术禁忌： 3.病人情况不能承受重大手术。
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术前准备： 1.心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。
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术前准备： 2.胸部X线摄片以除外转移性病灶。
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术前准备： 3.注射维生素K，以提高凝血酶原活动度。
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手术步骤：
②将横结肠肝曲至横结肠中部处的大网膜 附着剪开，并分离横结肠系膜的腹膜至横 结肠系膜血管弓以下；切开肝结肠韧带， 将右半结肠向内及向下方翻转，便显露右 肾、十二指肠第2、3段和胰头的前面。切 开覆盖肾脏中部前面的腹膜，深至肾筋膜 （Gerota筋膜）下，将此层软组织向内侧 分离，将软组织从肾、
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概述：
膜（Gerota筋 膜）在下腔静脉，腹主动脉、肾脏血管之 前清除淋巴组织，并使胆管、门静脉、肝 动脉、下腔静脉、肾静脉、肠系膜上动脉、 腹腔动脉等血管达到“骨骼化” （skeletalization）。另一个要点是将 胰腺段的肠系膜上静脉和门静脉随同胰腺 整块切除而不是将门静脉从胰腺分离出
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手术步骤：
③提起上端空肠，在Treitz韧带下方切断 空肠，远端缝合关闭，近端以丝线结扎， 并向下方、右侧牵引，切断Treitz韧带及 十二指肠第3、4段的系膜血管，将近端空 肠通过小肠系膜的后方牵至右侧腹部，有 如胰十二指肠切除术时的处理。
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概述： 并不比经典的 Whipple手术高，然而切除门静脉亦不增 加手术治疗的效果。
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概述：
为提高胰腺癌的手术切除率和扩大整块切 除胰腺的范围并包括其引流的淋巴组织， 1973年Fortner提出“区域性胰腺切除术” （regional pancreatectomy）的概念和 手术方法，至1983年已用于治疗56例病人。
腹腔镜下胰腺 部分切除术
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腹腔镜下胰腺部分切 除术
科室：普外科、消化内科 部位：腹部
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麻醉： 持续硬脊膜外麻醉，老年病人及病情较重 者，可同时气管内插管辅助以全ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ麻醉。
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概述：
自1935年Whipple首次报道胰十二指肠切 除术后，此手术便成为治疗早期的胰腺头 部癌、 胆总管下端癌、乏特壶腹周围癌、十二指 肠癌及该部位其他肿瘤的经典手术。起初 手术病死率和并发症率是高的，此手术方 法经过数十年的改进，手术病死率和并发 症发生率已大为降低，当前手术病死率已 经＜10
适应证： 2.胰腺癌局部浸润或局部淋巴结转移尚在 可切除范围。
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适应证： 3.病人情况能承受重大手术。
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手术禁忌： 1.早期乏特壶腹周围癌及胰头癌适宜用典 型的Whipple手术处理者。
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手术禁忌： 2.局部侵犯或淋巴结转移已超出能够根治 切除的范围者。
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术前准备： 4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。
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术前准备： 5.对因进食量过少有明显营养不良者，术 前1周开始静脉内补充营养，输全血及血 浆以纠正贫血及低蛋白血症。
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术前准备： 6.对有梗阻性黄疸病人，术前1周口服胆 盐制剂，以减少肠道内细菌滋生。
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手术步骤：
至此时，手术者可用左手4指伸至胰腺的后方，拇指在前，检查胰腺及其 肿块的情况（图1.12.7.2-4）。 （2）第2步
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手术步骤：
①将胆囊自底部开始从肝床游离，全部游 离后保留胆囊管仍与胆总管连接，暂不切 断，切断肝总管右侧的淋巴及软组织，结 扎；在分叉部以下2.0cm处切 断肝总管，上端以“哈巴狗”钳钳夹，以 防胆汁外溢；继续向内侧分离，使门静脉、 肝固有动脉“骨骼化”，切断肝十二指肠 韧带内侧的淋巴及软组织，妥善保
手术步骤：
④剪开后腹膜及Treitz韧带至胰腺的下缘， 结扎、切断肠系膜下静脉，将切口与原先 的腹膜后游离会合，并继续向上分离至左 肾静脉前方。在腹膜后分离时所切断的组 织及淋巴管均应妥为结扎，以防手术后的 淋巴漏。
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手术步骤： ⑤切断胃体部有如胰十二指肠切除术。
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概述： 癌根治术，取得优于经典的Whipple手术 的结果（图 1.12.7.2-1，1.12.7.2-2）。
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概述：
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概述：
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适应证： 1.胰腺导管癌。
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概述：
%，甚至国内、外已有一些报道手术病死 率已降至0。然而由于胆总管下端、胰腺、 十二指肠所处的位置，使手术 不能按照恶性肿瘤的外科切除原则来处理， 即整块切除肿瘤及其邻近组织和区域淋巴 引流，所以在胰腺癌及进展期的壶腹周围 癌病人，在手术切除的标本上往往可以 发现癌细胞已超出切除的范围，残留
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概述：
发症发生率为55%。用此手术方法，手术 切除 率可以提高到30%，但对胰腺导管癌的治 疗结果并未见有明显的改善，至报道时只 有20%的病例仍生存，最长的为手术后18 个月。因此，对该手术方法仍存在 争议。并不能为多数的外科医生所接受， 因而曾一度被冷淡，然而当前日本的一些 学者主张扩大的胰腺
手术步骤： 1.区域性胰腺切除术Ⅰ型
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手术步骤： （1）第1步
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手术步骤：
①腹腔内探查，开始时用双侧肋缘下斜切 口，左侧至腹直肌外缘，右侧至右腋前线， 切开腹壁肌肉进入腹腔进行探查。首先并 不探查胰腺，而主要是检查其邻近脏器和 腹膜腔，以了解根治性切除的可能性。须 注意检查肝脏有无转移性结节，检查腹膜 及盆腔腹膜有无肿瘤种植；检查肝门部、 腹腔动脉周围有无淋巴结转移
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概述：
来，因此需要做门静脉血管 的重建；有时若肠系膜上动脉或异位起源 的肝右动脉受累时，亦要同时做动脉的部 分切除及重建。Fortner在其56例恶性肿 瘤及5例良性病变病人 中，1979 年以前手术者37例，手术病死率32%，并 发症发生率76%；1979年以后手术者24例， 病死率为8%，并
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手术步骤：
①手术者移到病人的左侧，继续分离腹主 动脉的左侧及前方，将肠系膜上动脉与腹 主动脉之夹角间的软组织清除，切开肠系 膜上动脉的外鞘，将其完全游离，此时必 须注意分离及切断从肠系膜上动脉分出的 胰十二指肠下动脉，此动脉可能不只1个 分支，至此，肠系膜上动脉便从胰腺分离 （图1.12.7.4-6）。
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手术步骤：
直至 其与腹腔动脉汇接处。在胰头上缘一般有 一些淋巴结，分离时应该避免直接切开该 处的淋巴结而是在淋巴结间的间隙进行分 离。
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手术步骤： （3）第3步
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手术步骤：
①将小肠向下方牵引使小肠系膜伸张，其 次提起横结肠，牵引横结肠系膜，在小肠 系膜的根部，根据动脉搏动的位置，切开 腹膜及其周围的淋巴脂肪组织，找出肠系 膜上动脉。此处所切断的软组织及淋巴必 须妥善结扎，以防手术后发生淋巴液漏。 在肠系膜上动脉的右侧为肠系膜上静脉， 应将其与周围组织仔细分离，切
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手术步骤：
断并结扎其周围的淋巴管联系，分离出肠 系膜上静脉的空肠静脉分支和肠系膜上静 脉干上至胰腺的下缘，一般需要有3～5cm 的距离，以便于随后的血管吻合。
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手术步骤：
②将大网膜从横结肠上缘剪开直至横结肠 脾曲部，分离结肠系膜前叶腹膜至胰腺下 缘，切断结扎右结肠动脉、中结肠动脉、 左结肠动脉，注意保存结肠系膜上的血管 弓，至此，横结肠便可以下降置于下腹部。
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术前准备：
亦可以达到相同的 目的。在条件具备的情况下，可行术前经 内镜置管引流，通过胆总管开口放入一较 粗的特制的内置引流管至梗阻的上方，可 使病人情况较快改善。
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术前准备： 10.术前放置胃肠减压管。
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手术步骤：
；检查主动脉旁淋巴结，特别是Treitz韧 带处的主动脉旁淋巴结；检查小肠系膜有 无肿瘤侵犯，以及肠系膜血管的情况，肝 右动脉的位置及行径，估计切除后能否宜 做血管修复。最后轻轻地检查胰腺癌本身。
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手术步骤： 当决定施行区域性胰腺切除术后，将左侧 的腹部切口延长至左腋前线，切口缘用消 毒巾缝合保护。
手术步骤：
由于手术时需要切断脾静脉和胃冠状静脉， 保存脾动脉可致脾脏急性充血肿大，脾脏 血液回流障碍可致左侧的门静脉高压及胃 底静脉曲张出血，我们主张宜同时切断脾 动脉。若需要行全胰腺切除时，则将脾脏 连同胰腺体尾部游离，翻向右侧，有如全 胰腺十二指肠切除术。
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手术步骤： （4）第4步