国内外麻疹控制现况

国内外麻疹控制现况
麻疹消除是摆在中国政府面前传染病控制工作中最紧迫的任务之一。

目前，国内部分地区麻疹发病率仍很高，全国不同地区和各种人群麻疹免疫状况尚无全面系统或权威性研究资料涉及；成人和小于8月龄儿童麻疹发病呈明显增加趋势；2012年消除麻疹目标实现困难重重。

现综述国外发达国家麻疹现状，并对国内近年麻疹发病特点与控制情况进行分析，提出中国实现控制麻疹可行策略和研究方向。

继天花和脊髓灰质炎消灭后，WHO在世界范围内提出了消除麻疹分步实施的规划，这一计划已经在部分地区获得了成功。

然而，全球许多地区麻疹的发病率仍处在较高的水平，离麻疹发病率控制在百万分之一的消除目标相差甚远。

国内一些地区麻疹仍呈高发状态[1]，如何采取科学有效控制干预措施是目前消除麻疹要研究的重点课题。

现综述近几年国内外麻疹控制现状，试图为中国麻疹有效控制干预及早日实现消除目标提供科学依据。

1.国外麻疹控制
WHO美洲区已于2000年成功消除麻疹，WHO欧洲区提出2010年消除麻疹的目标。

联合国千年发展目标是在2015年实现儿童死亡人数比1990年水平下降三分之二。

由于许多儿童死于麻疹，常规麻疹疫苗（麻苗）接种率是用来作为实现这一目标进度的指示器。

2008年，联合国所有会员国重申到2010年，麻疹死亡率须较2000年减少90％。

即从2000年全球的大约733000例麻疹死亡病例，降到2010年73300病例。

WHO和儿童基金会已确定47个最高麻疹死亡率重点国家麻疹加速降低的战略。

该战略包括：通过常规服务或强化免疫活动实现保证人群2剂麻苗高覆盖率；实施有效的麻疹实验室监测；提供适当的麻疹病例的临床管理。

这份报告评价了实现2010年目标的进展情况，并评估减少财政支持可能带来的影响。

美国疾病控制中心资料显示，全球麻疹死亡病例已经从2000年733000例下降到2008年的164000例，其死亡率下降了78％[2]。

1.1已经达到消除标准的美洲麻疹巩固情况美洲区尽管已经认为早几年就消除了麻疹。

地处美洲的加拿大估计人群麻苗免疫水平高达95％，但是最近其魁北克省却发生了94例麻疹暴发。

不同的是，以前暴发出现在某一个社区中大多数未接种麻苗儿童中，而此次暴发病例是来自分散，且相互间无关联的未接种麻苗人群。

其中，大约三分之一实验室确诊病例没有流行病学上的联系。

此次暴发表明，未接种麻苗的人群，只要其聚集程度有较小改变，就可能导致在麻苗接种率高的人群中持续地传播。

疾病控制专家是需要确认未接种疫苗的个体达到危害程度的聚集水平，以利及时采取控制措施来预防此类暴发出现[3]。

1.2欧洲麻疹消除现状在欧元区国家内，2000-2004年间12~ 23个月龄儿童
1剂量麻疹儿童常规疫苗接种覆盖率仅为90％~91％，而到2005-2007年高达93％~94％。

2007—2008年间，欧元区国家麻疹总发病率已经下降至10/100万人以下，创历史新低。

但其在实现2010年消除麻疹目标中仍存在许多国家麻苗接种率不很高，尤其在2008年东欧麻苗强化免疫活动执行不力，从而导致这些国家麻疹暴发和土著麻疹死灰复燃[4]。

因此，在欧洲区实现近期消除麻疹的目标可能较为艰难。

Cohuet等[5]报道了2007-03/06英国在爱尔兰旅行人群在参加葬礼后出现的麻疹暴发，居民中较低的疫苗接种覆盖率和短暂的旅行对于目前欧洲消除麻疹提出了挑战。

他认为针对旅行者进行麻苗接种干预，提高其接种率是预防此类高危险人群发病的重要措施。

Schmid 等[6] 2008年报告了由一名瑞士学校的学生传入奥地利394例麻疹暴发。

其病例中的麻疹疫苗接种覆盖率仅为0.6％。

这次暴发疫情调查结
果表明，欧洲地区在2010年是不可能实现其消除麻疹的目标。

针对欧洲麻疹发病率已经降至较低水平，局部地区尚有小规模暴发的特点，国际上权威机构提出了欧洲各国要想在2010年实现消除麻疹目标下一步所需要做的工作是：进一步加强麻疹病例监测，制定办法以维持和增加麻苗接种覆盖率和深入研究有效预防控制麻疹暴发的三大措施[4]。

1.3 亚洲麻疹消除现况2005年WHO西太平洋区所有国家承诺2012年消除麻疹。

对于这一目标的实现，亚洲许多国家存在更多的困难。

马来西亚[7]和印度[8]等亚洲国家麻疹发病率尚远离消除目标，其局部地区还有较大规模的麻疹暴发。

日本虽然在2001年全国实施对年龄≥12个月儿童第一剂麻疹疫苗免疫接种管理和2006年按照亚太区消灭麻疹战略，对年龄在5-6岁的儿童实施第二剂麻苗接种计划。

然而，在2007-2008年期间，日本经历了大规模麻疹暴发，导致了从日本出口麻疹病例到已达到麻疹消除标准的国家[9]。

2. 国内麻疹发病新的特点与控制
中国作为亚太地区一个大国，已向WHO承诺在2012年将麻疹发病率控制在百万分之一以下消除标准。

2006年11月10日卫生部发布了《2006-2012年全国消除麻疹行动计划》，并开始在全国范围内实施。

2.1 麻疹发病显著减少,但仍维持在较高水平1987年后全国麻疹年发病率控制在10/10万左右, 1995-2004年麻疹发病率降到5/10万左右。

但2005年麻疹发病大幅回升,报告发病率达9.50/10万, 2007年发病有所下降,但仍处于8.29/10万的较高水平[10]。

一些局部地区麻疹发病率仍高达32/10万以上[1]，且暴发频繁发生，2007 年全国报告麻疹突发公共卫生事件53 起,根据《全国麻疹监测方案》全国报告的病例数≥5 例的暴发为254 起[10-12]。

中国实现消除麻疹目标面临严峻的挑战，预防和控制局部地区麻疹频繁地暴发应是目前麻疹消除中的首要任务。

2.2 发病特点变化
2.2.1 发病高峰季节的改变随着麻疹减毒活疫苗的推广应用,大多地区春末夏初为麻疹高发季节,一般3～6 月为麻疹发病高峰月份，但部分南方城市在其未采取有效干预措施前麻疹发病呈夏季发病高峰[13。

14]夏季麻疹高发可能与南方城市天气炎热，从事电子产业工厂使用中央空调和家庭空调的应用，传播途径易于实现有关。

这一季节性发病高峰的改变同时伴随着成人群发病率大幅度增加，也为南方地区麻疹消除研究提出新的课题。

2.2.2 地区性差异明显麻疹的发病特点存在着地区性差别。

2007 年报告发病率居前5位的省依次为广东(21.2/10万)、四川(19.6/10万)、重庆(16.6/10万)、云南(15.0/ 10万)、北京(14.3/10万)。

报告病例数居前5位的省依次为广东(19729 例)、四川( 16 033 例)、河南(9742 例)、云南(6724 例)、江苏(5456 例)，5个省报告发病数占全国发病总数的52.9%。

66 例死亡病例分布在18个省,居前3 位的省为河南(13 例)、广西(8 例)、广东(7 例) [10]。

对这类高发地区重点高危险人群采取麻苗强化免疫应是快速控制和大幅度降低麻疹最有效的措施。

2.2.3 小于8月龄儿童发病呈明显增加趋势
2003与2004 年全国麻疹病例年龄构成比基本相似, < 15 岁儿童麻疹病例分别占84.59 %、83.90 % ,其中< 8 月龄婴儿麻疹病例分别占4.31 %、2.25 %[15]。

而在2006与2007 年< 15 岁全国儿童麻疹发病数分别占总病例数的69.92 %、73.69 %.其中，< 8 月龄婴儿麻疹病例分别占11.53 %和10.30 %.其≥8个月龄婴儿麻疹发病构成比明显下降，而< 8月龄婴儿麻疹发病构成却呈大幅度上升[10、16]。

在福州市2007年< 8月龄婴儿麻疹发病占全市麻疹确诊病例总数的24.3%[17]。

如何消除未到麻苗初种年龄儿童中的麻疹，这是应重点关注的课题。

2.2.4 人群麻疹免疫水平较低
人群对麻疹免疫状况决定着其发病率的高低，保持人群较高特异性免疫水平这是消除麻疹的
关键。

深圳对734名居民人群进行了麻疹抗体水平监测，结果发现,麻疹抗体阳性632人,阳性率为86.10%,抗体GMT≥1:800 者473人,保护率为64.44 %。

其中，达到抗体GMT≥1:3200高水平者仅有28.47 %；20～29岁年龄组有着最高保护率（68.02%），而10～19岁年龄组有着最低的保护率（58.37%）[18]。

北京市常居人口麻疹抗体阳性率平均为61.23%,其中，15～29岁青壮年组的抗体阳性率仅为45.00%～55.00%;而流动人口中的麻疹抗体阳性率平均为50.00%,30岁以上年龄组抗体阳性率在5.00%～36.00%间[19]。

国内成人中麻疹抗体维持在较低水平是其近几年麻疹发病率持续维持在较高水平且不能快速下降的主要因素。

2.2.5 成人麻疹发病构成大幅增加，麻疹控制策略忽视对成人易感人群干预
在消除麻疹的目标中，国内外大多只注重对儿童麻苗接种率的提高，很少提及对成人麻疹强化免疫策略问题[7.20].。

然而，国内15岁以上年龄发病占麻疹总发病数的28.61 %[10]。

杭州市15岁以上年龄组人群麻疹发病数占其发病总数的63.02%[21]。

在少数南方城市中，成人麻疹发病数占麻疹总发病数的70.12% , 儿童麻疹仅占29.28%[13]。

成人麻疹暴发事件也时有发生[22]。

大量成人作为传染源在麻疹的预防与控制上有着重要的流行病学意义，不有效预防和控制成人麻疹，中国在2012年就难以达到WHO提出的麻疹消除目标，应将成人麻疹的控制纳入到国家麻疹消除规划重点工作中，加强对其预防干预措施的研究和实施。

3. 国内麻疹消除中需要解决的几个重要课题
3.1开展全国性麻疹抗体水平监测国内近几年虽有少数的基层疾病控制单位开展了有限的人群麻疹免疫水平调查，但大多仅限于对儿童麻苗免疫效果评价，其样本量小,且地区局限，不能代表目前全国人群的免疫状况[23]。

因此，应在省际或全国大范围中开展对不同地区、人群的麻疹抗体监测，以清楚掌握和正确评估国内不同地区与重点人群麻疹免疫状态，尤其长期被忽视了的外来务工流动人口中成人免疫状况，为快速提高全民的麻疹免疫水平和制定全国性消除麻疹的科学策略提高科学依据。

3.2成人麻疹干预研究与实施
Muscat等[24] 对WHO要求在2010年要达到消除目标的32个欧洲国家监测机构提交的2006-2007年的12132例麻疹疫情报告数据进行了分析，结果显示，有近五分之一的麻疹病例是20岁或以上年龄组人群。

国内成人麻疹的高发急需对其采取控制干预措施。

曾有少数人对成人麻疹进行了非系统性干预的初步研究,并取得了局部大幅度降低成人麻疹发病率的成功经验[13.14]。

上海对新入学的大学新生统一进行麻苗强化免疫。

高洁等[25]对上海某大学一二年级学生进行了麻疹IgG 抗体监测。

结果发现，全部大学生的麻疹抗体阳性率为99.0%。

但麻苗强化免疫半年后的大一学生高滴度抗体阳性率为40.7%；强化免疫一年半后的大二学生仅为6.3%，2组学生抗体阳性率差异有统计学意义。

表明强化免疫一年半后，大学生保护性抗体水平下降显著。

提示，有必要开展成人麻苗强化免疫适时性的研究。

上述干预研究，仅是在小范围局部地区开展，而未能纳入省际和国家级消除麻疹的全局策略中进行研究和实施。

为了达到消除目标，建议国家和省级疾病控制部门要制定成人麻疹消除策略，在对儿童进行扩大年龄麻苗强化免疫的同时，开展成人麻疹预防控制干预性研究，并将成人消除麻疹干预性研究的成果及时在省际乃至全国大范围推广和实施。

3.3未到初种年龄儿童及育龄妇女麻疹干预研究
Jahan 等[26]报告了对沙特阿拉伯卡西姆麻疹暴发的230例麻疹病例流行病学调查结果。

发现暴发病例中，有37.8%病例是0～4岁的儿童，6～11个月出生的儿童占儿童病例51.7%，认为此次暴发主要是由于出生6～11个月没有接种麻苗的易感儿童积蓄所致。

2007年，国内< 1 岁婴儿麻疹发病率最高达145.95/ 10万,全国<8月龄婴儿病例占麻疹病例总数10.30%,未到麻苗初种年龄儿童麻疹高发现象引起了人们的关注[10]。

王联君等[27]较早提出了将儿
童麻苗初免年龄提前到6月龄时进行。

近年对婴儿母传麻疹抗体水平持续时间研究发现，麻疹抗体阳性率和滴度随婴儿出生后成长月份的增加而急剧下降，至6月龄阳性率仅为3.85 %，其滴度也降到最低水平[18]。

目前,国内18-45岁育龄妇女的麻疹抗体阳性率虽可达96.6%,但有麻苗接种史育龄妇女的低滴度麻疹抗体阳性率者高达40.7%[28]。

因此，开展对育龄或孕前妇女麻苗强化免疫干预和出生<8月龄婴儿麻苗初种时间提前的研究，对于消除<8月龄婴儿麻疹是非常重要的。

3.4扩大儿童年龄强化免疫麻疹干预研究
Wichmann 等[29]在德国一次1749例麻疹的暴发中发现，10-14岁年龄组是发病的主要人群，病例中有80%未接种过麻苗，未免疫人群的积累是导致暴发的主要原因。

他提出，在全国范围内对大年龄组儿童开展麻苗强化免疫是达到消除麻疹计划的关键。

而中国2007年8-14岁儿童麻疹发病数占全国麻疹总发病的15.67 % [10]。

因此，要消除麻疹必须开展6-14岁扩大年龄组儿童麻苗强化免疫干预研究。

3.5对流动人口麻疹干预的研究
农村劳动人口大量迁移，导致城市易感者增加和传染源的输入，儿童随其父母因工作变换而频繁的流动，造成了其不能按时获得麻苗免疫或成为免疫空白高危险人群[[13.30]。

研究流动儿童和成人麻疹发病与形成麻苗漏种的特点，探讨对此类高危险人群干预策略，降低其免疫空白发生率，这是摆在疾病控制部门消除麻疹工作中最急迫的任务。

3.6 接近或达到麻疹消除地区麻疹控制成果巩固措施的研究
欧洲将达到麻疹消除或接近消除标准的国家，根据其每10万人口中麻疹发病率为0，＜0.1, 0.1-1和＞1，共划分为消除、低、中、高四类麻疹发病地区。

而罗马尼亚，德国，英国，瑞士和意大利则是欧洲麻疹高发国家[21]。

地处美洲的加拿大[3]发生了由分散且相互间无关联病例形成的麻疹暴发事实告诉人们，接近或达到消除麻疹标准的国家或地区，如不加强麻疹监测和人群免疫水平变化研究，采取消除后的巩固措施，对高危险人群进行预防干预，在其达到麻疹消除标准后，仍可因部分人群特异性免疫下降和从麻疹高发国家或地区输入传染源，而导致麻疹在人群中新的暴发。

随着2012年麻疹消除目标的临近，国内麻疹发病率不久会降至一个较低的水平，可能会出现加拿大魁北克省这种分散，且相互间无关联未接种疫苗人群麻疹暴发事件。

因此，我们要加强对这一新的麻疹暴发特点的研究，并提前做好麻疹低发地区控制干预，防止此类暴发的出现。

美洲和欧洲麻疹已经达到消除或接近消除目标，其许多成功的经验值得借鉴。

中国麻疹消除进程中，存在着成人与小于8月龄儿童发病呈明显增加，流动人口高发，不同地区和人群麻疹免疫现状不明及仅强调儿童麻苗强化免疫干预而忽视对高发成人麻苗强化免疫干预策略的制定与有效实施等问题。

我们认为，对儿童开展扩大年龄组麻苗强化免疫的同时，还应大幅度降低小于8月龄儿童和成人的麻疹发病率；针对预防控制重点难点，加强国家或省级全面地系统性（不是局部地区或仅限于儿童人群）干预措施及其干预效果的研究，并在此基础上推广成功经验。

只有这样中国才可能在2010年初步实现麻疹消除目标。