1-10第十节 排泄的护理-考点串讲2

历年考题
例：某患者自行排便1次，灌肠后又排便2次，在体温单上正确的
记录是
A．3 2/E
B．1/2E
C．2/E D．1/E E．1 2/E
注意事项

根据医嘱及评估结果，准确掌握灌肠溶液的温度、浓度、流速、 压力和液量。为伤寒病人灌肠时，溶液量不得超过500ml，压
力要低，即液面距肛门不得超过30cm；肝性脑病病人禁用肥皂


为女病人导尿时，如导尿管误插入阴道，应立即拔出，重新
更换无菌导尿管后再插入

对膀胱高度膨胀且极度虚弱的病人，第一次放尿量不可超过
1000ml
一次放液知多少
– – – – –
心包积液时，一次放液不超过200ml 尿潴留病人一次放尿不超过1000ml
气胸、胸腔积液病人一次放气、放液不超过1000ml
不同灌肠法的比较
类型 大量不保留灌肠 肛管插入深度 7～10cm 保留时间 5～10分钟
小量不保留灌肠
保留灌肠 肛管排气
7～10cm
15～20cm 15～18cm
5～10分钟
1小时以上 不超过20分钟
本节内容非常重要，每年考试均有涉及，每年约4～6题，考生应重点
掌握：
异常尿液的观察 导尿术的操作和注意事项 留臵导尿如何预防逆行感染 大量不保留灌肠的溶液、量和温度，操作方法和注意事项 保留灌肠的体位、保留时间
2015年全国护士执业资格考试 考前冲刺串讲
第十节 排泄护理
第一章 基础护理知识和技能
考试重点
– 异常尿液的观察 – 导尿术的操作和注意事项 – 留臵导尿如何预防逆行感染 – 大量不保留灌肠的溶液、量和温度，操作方法和注意事项 – 保留灌肠的体位、保留时间 – 肛管排气的目的、保留时间
尿量异常
– –

男病人导尿术
与女病人的不同之处

左手持无菌纱布包住并提起阴茎，使之与腹壁成60°（使耻骨前弯 消失，以利插管）。嘱病人张口呼吸，用另一止血钳持导尿管轻轻插 入尿道20～22cm左右，见尿液流出后再插入2cm 男性尿道有特点，耻骨前下两个弯， 耻骨前 弯可消失， 耻骨下弯不改变

严格执行无菌操作，预防泌尿系统感染 导尿管要选择粗细适宜、光滑的，在插入、拔出导尿管时， 动作要轻柔
A. 边灌肠边通知医生
B. 转移患者注意力
C. 立即停止灌肠并通知医生 D. 边灌肠边指导患者深呼吸 E. 减低灌肠筒高度减轻压力

“1、2、3”溶液：即50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温 开水90ml 持肛管轻轻插入直肠7～10cm，固定肛管，松开止血钳， 缓缓注入溶液 协助病人取舒适卧位，嘱其尽可能保留5～10分钟后排便 注入灌肠液的速度不可过快，压力宜低，如为小容量灌肠 筒，筒内液面距肛门的距离应低于30cm
操作方法
• 观察筒内液面下降情况和病人反应，如溶液流入受阻，可稍 转动或挤压肛管。若病人感觉腹胀或有便意，应适当放低灌 肠筒，以减慢流速，并嘱病人张口呼吸 • 协助病人取舒适卧位，嘱其尽可能保留5～10分钟后排便
• 洗手，在体温单上记录结果。记录的方法是：灌肠后排便1
次记为1/E，灌肠后未排便记为0/E
羊水过多的孕妇，一次放羊水不超过1500ml 肝硬化伴腹水病人，一次放腹水为4000～6000ml，不超过10000ml
–
用于抢救危重、休克病人时能准确记录尿量、测量尿比重，以观 察病情变化（＞30ml/H）
–
盆腔内器官手术前留置导尿管，引流出尿液，以保持膀胱空虚，
可避免术中误伤（口诀：前面膀胱，后面直肠，子宫位于，盆腔 中央，手术之前，留置导尿，放空膀胱，避免误伤）

协助临床诊断，如留取无菌尿标本，做细菌培养等 治疗膀胱和尿道的疾病，对膀胱肿瘤病人进行化疗等

女病人导尿术

协助病人脱对侧裤腿，盖于近侧腿上，并用大毛巾遮盖，对侧用盖被 遮盖

初步消毒，其原则由上至下、由外向内
再次消毒，原则是由上向下、由内向外 嘱病人张口呼吸，左手固定小阴唇不放，右手另换一止血钳持导尿管 轻轻插入尿道4～6cm，见尿流出后再插入1～2cm。左手松开小阴 唇，固定导尿管 如需留尿培养标本，用无菌标本瓶或试管接取中段尿5ml，妥善放臵

训练膀胱功能：常采用间歇性夹管方式来阻断引流，使 膀胱定时充盈、排空，以促进膀胱功能的恢复
历年考题
例：患者男， 56岁，因外伤瘫痪导致尿失禁，给予留臵导尿
，护士巡视时发现患者尿液混浊、色黄，护士应给予的措施是
A. 经常清洗尿道口
B. 进行膀胱冲洗
C. 及时0.9%氯化钠溶液，0.1％～0.2％肥皂水
灌肠溶液的量及温度
成人每次用量约为500～1000ml，小儿用 量约为200～500ml。溶液温度为39～41℃，降温时温度为28 ～32℃，中暑病人可用4℃的0.9％氯化钠溶液
操作方法
• 协助病人取左侧卧位，双腿屈膝，臀部移至床边 • 挂灌肠筒于输液架上，液面距肛门40～60cm

健 康 教 育

摄入适当液体：在病情允许的情况下，指导病人每日白天摄入
2000～3000ml液体，以促进排尿反射，预防泌尿系统感染

训练膀胱功能：定时使用便器，开始白天每隔1～2小时送一次 便器，以训练有意识的排尿

训练肌肉力量：指导病人进行收缩和放松盆底肌肉的锻炼，以
增强控制排尿的能力

为尿潴留病人放出尿液，以解除痛苦；使尿失禁病人 保持会阴清洁干燥

目的：排除肠腔内积气，以减轻腹胀 润滑肛管前端后轻插入直肠15～18cm 保留肛管一般不超过20分钟，拔管后，清洁肛门， 安臵病人
历年考题
例：患者男性，35岁。在剖腹探查术后3日出现腹部胀痛，体检：
腹部膨隆，叩诊呈鼓音。最佳的处理方法是
A. 清洁灌肠
B. 保留灌肠
C. 大量不保留灌肠 D. 肛管排气 E. 服药导泻



常用溶液：一般药量不超过200ml，温度为38℃ 根据病情安臵不同卧位，如慢性细菌性痢疾，病变多在 乙状结肠和直肠，采用左侧卧位为宜；阿米巴痢疾病变 多在回盲部，采取右侧卧位，以提高治疗效果 持肛管轻轻插入直肠10～15cm，固定肛管，松开止血

钳，缓缓注入药液

协助病人取舒适卧位，嘱其尽可能保留1小时以上，以 使药物充分吸收
–
某些患泌尿系统疾病的病人，手术后留置导尿管，可便于引流及
冲洗，还可减轻手术切口的张力，促进伤口的愈合 对于截瘫、昏迷、会阴部有伤口的病人，留置导尿管可引流尿液
–
，以保持会阴部清洁、干燥，预防压疮

保持引流通畅：引流管应妥善放臵，避免受压、扭曲、堵塞 防止逆行感染
• 保持尿道口清洁：女病人用消毒液棉球擦拭外阴及尿道口，男病人用消毒液棉 球擦拭尿道口、阴茎头及包皮，每日1～2次
多尿：指24小时尿量超过2500ml。常见于糖尿病等病人 少尿：指24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。常见于心脏、肾
脏疾病等病人（儿童：学龄儿童＜400ml，学龄前儿童＜300ml，婴幼儿
200 ＜ ml）
–
无尿或尿闭：指24小时尿量少于100ml或12小时内无尿。见于严重的心脏、 肾脏疾病等病人（小儿＜ 50ml）
• 每日定时更换集尿袋，及时排空，并记录尿量 • 一般导尿管每周更换一次 • 病人离床活动时，引流管和集尿袋应安臵妥当，不可高于耻骨联合，以防尿液 逆流 • 如病情允许，应鼓励病人多饮水，以达到自然冲洗尿道的目的

经常观察尿液，每周查一次尿常规。若发现尿液混浊、 沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗
性状
当消化不良或急性肠炎时，排便次数可增多，且粪便呈 糊状或水样。便秘时，粪便干结、坚硬，呈栗子样。直 肠、肛门狭窄时，粪便呈扁条形或带状
颜色
当上消化道出血时，粪便呈柏油样便；下消化道出血时 呈暗红色便；胆道完全阻塞时呈陶土色便；阿米巴痢疾 或肠套叠时，可呈果酱样便；粪便表面有鲜血或排便后 有鲜血滴出，多见于肛裂或痔疮出血的病人
• 左手垫手纸分开病人臀部，显露肛门，嘱病人做排便动作，以使 肛门括约肌放松，右手持肛管轻轻插入直肠7～10cm，固定肛 管，松开止血钳，使溶液缓缓流入
历年考题
例：患者男，68岁，便秘5天。给予腹部按摩、开塞露均无效，
医嘱要求灌肠，灌肠液的温度是
A. 28～32℃
B. 32～36℃
C. 36～38℃ D. 39～41℃ E. 40～45℃
膀胱刺激征 主要表现尿频、尿急、尿痛症状。常见于膀胱
及尿道感染的病人

表现：病人主诉下腹部胀痛，排尿困难。体检见耻骨上
膨隆、可扪及囊性包块，叩诊呈实音，有压痛

经各种措施处理无效时，可根据医嘱采用导尿术
前列 腺增 生 出现 急性 尿 潴留 的病 人 首选 导尿术
概念

排尿失去控制，尿液不自主流出，称为尿失禁 根据原因，尿失禁可分为：真性尿失禁（完全性尿 失禁）、假性尿失禁（充溢性尿失禁）、压力性尿 失禁（不完全性尿失禁）
历年考题
例：患者男，70岁，因肾功能衰竭住院，护士观察其24小时 尿量为360ml，该患者的排尿状况是 A. 正常 B. 尿量偏少
C. 无尿
D. 少尿 E. 尿潴留
颜色异常
红色或棕色为肉眼血尿；黄褐色为胆红素尿；乳 白色为乳糜尿；酱油色或浓茶色为血红蛋白尿； 白色混浊为脓尿
气味异常
新鲜尿液即有氨臭味，提示泌尿道感染；糖尿病 酮症酸中毒时，因尿中含有丙酮，尿液呈烂苹果 气味
水灌肠，以减少氨的产生和吸收；充血性心力衰竭和水钠潴留的 病人，禁用0.9%氯化钠溶液灌肠，减少钠的吸收

灌肠过程中注意观察病情，若病人出现面色苍白、出冷汗、剧烈 腹痛、脉速、心慌气急、应立即停止灌肠
历年考题
例：患者男，50岁，术前医嘱：清洁灌肠。在灌肠过程中患者出
现面色苍白，出冷汗，心慌气促，此时护士应该采取的措施是