消化内镜介入治疗进展ppt课件

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ERCP联合PTCD
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ERCP联合PTCD
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ERCP联合PTCD
肝内胆管显影差，肝门部见长约2cm造影剂 中断，肝外胆管中下段边缘欠光滑，见多个 充盈缺损影，导丝多次超选无法通过肝门部 狭窄段，取石网篮取出肝外胆管中下段结石。 患者在彩超引导下选取剑突下与脐连线中 间偏左左肝管走行处为穿刺点，超声引导下 进针至左肝管并置入导丝，顺导丝置入外引 流管，引流通畅。
阴性胰石 蛋白栓 胰管结石 质坚硬,牢固嵌顿于胰管内.需与胰管支架 (ERPD)或体外震波碎石(ESWL)联合应用.

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胰管取石扩张
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胰腺假性囊肿内引流术
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ERCP术后并发症
出血 穿孔 胰腺炎

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ERCP术中出血
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ERCP穿孔+内镜下缝合术
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ERCP穿孔+内镜下缝合术
消化内镜介入治疗进展
山西省人民医院内镜中心
侯 波
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消化微创时代的到来
消化内镜诊治是近30年发展起来的一门 新兴学科，特别是内镜下介入治疗技术的发 展，大大拓展了消化系疾病的治疗手段，它 使过去一些需要外科手术检查或治疗的疾病 患者免除了手术之苦，且与外科学尤其是微 创外科学建立起了千丝万缕的联系。正因如 此，消化内镜下介入治疗被人誉为“内科中 的外科学”。消化内镜介入技术的开展水平 也成为衡量科室发展水平的一个重要标志。
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经典病例：胆总管探查术后肝外胆管狭窄伴多发肝内外胆管结 石，先后4次行ERCP治疗。
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第一次ERCP
第二次ERCP
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第三次ERCP

第四次ERCP
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十二指肠壶腹部巨大肿物摘除术

操作过程：进镜达十二指肠降部，壶腹部上方见副乳，壶腹 部见一巨大长蒂分叶状肿物向十二指肠远端延伸，肿物表面 充血糜烂，未见明显溃疡病灶，乳头开口消失；导丝经副乳 头超选插管未成功，于壶腹部肿物根部行开窗术后，导丝超 选插入胆管，切开刀跟进注射欧乃派克10ml，肝内外胆管 扩张，未见明显充盈缺损影；于肿物根部和肿物长轴垂直方 向用针状刀行电切术后圈套器分三次将肿物顺利切除；导丝 超选艰难插入胰管，注射欧乃派克5ml，胰管扩张，走行自 然，顺导丝置入COOKGPSO-7-8胰管支架；肿物残端及壶 腹开窗缘见少量渗血，喷射血凝酶2Iu、粘膜下注射8mg% 正肾盐水、钛夹两枚缝合创面，观察无活动性出血，退镜。
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操作录像

少录像？？？？？？？
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金属支架
肿瘤组织向支架网眼内生长
肿瘤纵向发展超出支架端部 胆泥阻塞
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肝门部占位（胆管癌可能）金属支架置入术
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ERC+EST+EMBE
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胆管癌侵及十二指肠
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胆管癌侵及十二指肠
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胆管癌侵及十二指肠
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胆管癌侵及十二指肠
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胆管癌侵及十二指肠
• 括约肌切开术切口长于2cm
操作过程因素 高危因素 术者经验
• Oddi括约肌切开术或测压，胰十二指肠乳 头括约肌切开术，乳头气囊扩张术，胰管 多重注射，套管插入困难
患者因素
• 年轻患者
• 女性 • Oddi括约肌功能障碍 • 有PEP病史患者
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Chen CC. J Chin Med Assoc 2009;72(2):57–59.
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胃大部（B-Ⅱ式）切除术后肝外胆管结石合并胆囊管汇合异常
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ERCP+ERPD+ENBD+EPBD+针式刀预切开术+拖石球囊拖石术
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胃大部（毕-Ⅱ氏）切除术后胰管多发结石合并胆管下段狭窄
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ERCP+ERPD+ERBD+探条扩张术
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硬化性胆管炎ERCP治疗
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ERCP+EST+ENBD
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7F以上即可以满足胆管引流
塑料支架:3-6个月更换.
金属支架:6个月以上.金属支架内可再放
塑料支架.
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肝外胆管多发结石合并胆管下段狭窄
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ERC+EPBD+ERBE（多 ）+取石网篮取石术
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肝门部胆管癌的内镜治疗
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ERC+ERBE(双)+探条扩张术+针式刀开窗术
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肝移植术后胆管结石及狭窄的治疗

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胆瘘的治疗
放置鼻胆管或支架20天以上
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ERPD ENPD

内镜逆行胰管引流术 内镜鼻胰管引流术
急性胰腺炎 慢性胰腺炎合并胰管梗阻者 与主胰管相通的假性囊肿 癌合并胰管梗阻者 胰腺黏液性肿瘤 胰管破裂 预防ERCP术后胰腺炎
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内镜下胰管括约肌切开取石术
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消化内镜介入治疗的运用
1 内镜逆行胰胆管造影术 （ERCP） 2 壶腹良性肿瘤切除术 3 胃造瘘术 （PEG）和小肠造瘘（PEJ） 4 消化道金属支架置入术 5 空肠营养管置入术 6 管内超声检查术（IDUS） 7 胃镜下细针穿刺术（FNA）和经胃肝脏 穿刺术
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ERCP
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ERCP作用概括

肝胆胰腺疾病诊断 胆胰管的取石 胆胰管的引流
Leabharlann Baidu11
术前MRCP
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术后MRCP
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胆管梗阻的内镜治疗
目的 彻底减黄 预防治疗感染 长期保留通道
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ERCP的胆胰管引流术

胆管引流 ENBD 内镜鼻胆管引流术 ERBD 内镜逆行胆管塑料支架引流术 EMBE 内镜下胆管金属支架置入术 胰管引流 ENPD 内镜鼻胰管引流术 ERPD 内镜逆行胰管塑料支架引流术

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胆石症的治疗
肝外胆管→肝内外胆管 单纯胆管→包括胆囊(三镜) 小于1.5cm→不限制大小:分次 胆管炎病人:分期(视患者情况先鼻胆 或支架,再取石)
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胆管内大结石的碎石取石术
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胆管内巨大结石的碎石取石术
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结石乳头嵌顿乳头开窗取石术
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两镜联合取石术
一、腹腔镜：LC 十二指肠镜：ERCP取石 二、术中ERCP（新） 先LC，再ERCP肝外胆管取石
生长抑素预防ERCP术后胰腺炎的疗效
• 抑制GI激素 • 胆囊收缩素 • 胰泌素 • 减少GI运动 并减少胆囊 排空 • 减少胰腺流 血 • 松弛Oddi 括约肌 • 抗炎作用 • 刺激网状内 皮系统
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ERCP术后胰腺炎的处理

高淀粉酶血症
术后血清淀粉酶水平超过正常值水平而无临床症
状 发生率可高达75%

ERCP术后胰腺炎（PEP）
术后24 h血清淀粉酶超过正常上限的3倍,并且需入
院治疗或延长原住院时间 术后发生率约为5-10%，高危病人可高达30-40%
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ERCP术后发生胰腺炎的高危因素