治疗药物监测的临床意义

治疗药物监测的临床意义
治疗药物监测（therapeutic drug monitoring,简称TDM）是二十世纪中后期在临床医学领域内崛起的一门边缘学科，其目的是通过测定血液或其它体液及组织器官中药物的浓度，了解药物的体内过程，并利用药代动力学的原理,确定给药剂量,使给药方案个体化，以提高药物的疗效，避免或减少毒副反应，同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据。

早在1927年科学家Wuth就在临床检验工作中，建立了为精神病患者检测血清内溴化物浓度的试验。

发达国家的医院早在30多年前就相继建立了TDM研究室，其中抗癫痫药物TDM就是开展最早、最典型而且卓有成效的例子。

1983年后，我国卫生部也要求有条件的医院开展治疗药物监测并将其列为常规项目开展。

但我国医院治疗药物监测的兴起还是在二十世纪九十年代中后期，随着临床医疗技术、临床药物治疗学、临床药理学和先进分析仪器和技术的迅猛发展而普及起来的，并在不同治疗领域拓宽和加深。

现在对免疫抑制剂（环孢素等）、抗癫痫药、抗精神病药物、抗肿瘤药物、抗艾滋病药物等根据临床需要都可开展检测；TDM也应用于新生儿和孕妇、药物滥用者等。

需要进行监测的药物主要有以下特点：
1)治疗指数低，安全范围窄，治疗浓度范围与中毒浓度很接近，如地高辛。

2)药物无一明显的、可观察的治疗终点或指标，无及时的、易观察的、可预知疗效的临床指标去调整剂量，如抗癫痫药物。

3)剂量、药物作用之间的关系不可知，同一剂量，不同患者可出现有效、无效、中毒等不同反应，如苯妥英钠。

4)药物中毒与无效时均危险，如抗排异药物。

5)药物血药浓度与临床疗效、中毒之间有一个较好的关系。

有时用药目的也决定是否需要监测血药浓度，例如，氨基糖苷类药物用于严重感染常需监测，当低剂量用于轻度感染和尿路感染时可不必监测，在这种条件下中毒危险小且治疗失败的结果不严重。

另一个例子是利多卡因，短时静滴时可依靠室早发生频率来调整给药速度，治疗终点容易确定，疗程短，中毒危险小。

•然而许多临床专家建议对利多卡因整个过程监控，因为存在治疗失败的巨大危险。

当前临床常用的药物中，需要进行监测的药物大致有以下几种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、万古霉素、氯霉素、环孢霉素A、他克莫司、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、戊巴比妥、扑米酮、丙戊酸、地高辛、甲基地高辛、洋地黄毒苷、利多卡因、普鲁卡因胺、N-乙酰普鲁卡因胺、奎尼丁、丙吡胺、阿米替林、丙米嗪、锂盐、甲氨蝶呤等。

我院临床药学实验室已开展了氨甲喋呤（methotrexate，MTX）的血药浓度监测。

MTX 也是目前唯一一种临床上要求监测血药浓度的抗肿瘤药物。

MTX选择性差，毒性大，血药浓度个体差异大。

由于肿瘤细胞表面缺乏让MTX进入细胞的主动转运部位，只有当血浆中游离药物浓度较高时，才能被动扩散透过细胞膜。

所以临床在治疗骨肉瘤等病人时，一般先用大剂量MTX，使被动扩散进入瘤细胞内的MTX有效浓度大为提高（>10-5mol/L），达到足以使二氢叶酸还原酶（dihydrofolate reductase，DHFR）失活的浓度水平，使常规剂量无效的或对化疗十分抗拒的骨肉瘤等病种产生较好的疗效，继而用甲酰四氢叶酸钙解救。

正常细胞可通过CF的救缓，绕开了MTX阻断叶酸循环的通路，从旁路补偿了MTX引起的叶酸不足，迅速扩充细胞内叶酸辅酶池，减轻了大剂量MTX的毒性反应。

MTX血药浓度的影响因素很多，如患者的年龄、肝肾功能、血浆蛋白的含量、肾清除率、胆汁分泌、尿的酸碱度、肿瘤类型、患者体质情况以及接受其他药物治疗所产生的药物相互作用等都能直接或间接地影响血浆中游离MTX的浓度。

其在体内的吸收、分布、生物
转化和排泄还存在很大的个体差异。

如何保证临床上既要大剂量MTX治疗，又不致产生严重的毒副反应?答案只有一个，就是通过MTX的血药浓度监测。