空心螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折

空心螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折
评价空心螺钉内固定治疗青壮年股骨颈骨折的临床疗效。

方法2004-2008年采用空心螺钉内固定治疗股骨颈骨折46例，男26例，女20例，年龄19~55岁，平均39.5岁，均为新鲜骨折，GardenⅡ型16例，Ⅲ型18例，Ⅳ型12例。

结果随访时间1~5年，平均2.4年,获得随访者46例，平均住院时间26d，平均骨折愈合时间6.3个月，无骨不愈合，螺钉无松动及折断。

优19例, 良22例，髋关节功能优良率89.1%，股骨头坏死1例。

结论空心螺钉内固定是治疗青壮年股骨颈骨折的有效方法，能提高骨折愈合率，降低股骨头坏死率。

股骨颈骨折以老年人居多，青壮年股骨颈骨折主要由于高能量创伤所致,其致残率较高。

由于股骨颈骨折存在骨折不愈合和晚期股骨头缺血坏死的难题，一直是骨伤科研究的重点。

内江市中医医院2004-2008采用空心螺钉治疗青壮年股骨颈骨折46例，取得良好疗效，现报告如下。

⒈临床资料[
1.1 一般资料2004-01 /2008-08，采用空心螺钉治疗股骨颈骨折46例，男性26例，女性20例；年龄19～55岁，平均39.5岁；车祸23例，高处坠落15例，重物砸伤8例。

46例均为新鲜骨折，按Garden分型[1]Ⅱ型16例，Ⅲ型18例，Ⅳ型12例。

无移位骨折16例，移位骨折30例。

入院时间为伤后4h～13d。

手术时间为伤后7h～14d.
1.2术前准备入院后患肢均外展中立位予以骨和皮肤牵引3~5d，牵引重量为体重的1/7，并积极治疗并发症、完成术前检查。

老年头下型并骨质疏松患者（GardenⅢ型、Ⅳ型）多选用关节置换术。

1.3 手术方法持续硬麻或腰麻、仰卧位、C臂X光机直视下复位满意后，维持患肢外展25°～30°,内旋10°～15°位。

股外侧切口，大转子顶点下2～3cm处，穿低位导针，进针点在股骨外侧偏后，方向与股骨纵轴交角140°～150°,沿股骨矩边缘进针，再在颈中轴上方通过平行导向器沿张力骨小梁平行钻入２根导针，以符合前倾角要求。

３根导针呈倒三角形分布，遵循通过股骨矩的原则，针尖距股骨头软骨下0.5cm处。

确定对位及导针位置满意后，分别在3根导针旁作2cm长纵切口，将骨皮质扩一个小口，在导针指引下钻孔，攻丝，拧入空心加压低位螺钉1枚，高位螺钉两枚，螺钉越过骨折线到达股骨头软骨下0.5cm。

C臂X光机证实位置良好，3枚钉正位呈平行，内固定物位置偏内下，侧位呈“品”字形，彻底冲洗创口，放置血浆引流管,逐层闭合切口。

1.4 术后处理术后48h拔引流管,常规使用抗生素3～5d，伤肢穿防旋鞋，术后2～3d开始不负重功能锻炼，术后6~8周根据骨折愈合情况可酌情扶双拐下地不负重活动，3个月后扶单拐活动，定期照片复查，直到骨折愈合后弃拐负重行走。

骨折愈合前禁止负重,1~2年后去除内固定物 3 。

2 结果
46例得到随访，随访时间1~5年，平均2.4年，平均住院时间26d，平均骨折愈合时间6.3个月，无骨不愈合，螺钉无松动及折断。

髋关节功能评价标准按Brumback[1]：优19例，可行正常的髋关节活动，无疼痛，没有明显的影像学改变；良22例，可行正常髋关节75%的活动范围，无疼痛，影像学改变为中度及中度以上影像学不良，或退行性关节病变；46例中优良率(41/46)89.1%。

1例术后2年出现股骨头缺血坏死改变，无股骨头塌陷，建议扶拐杖不负重活动，观察病情变化。

3 讨论
3.1 重建股骨头血供股骨颈骨折在临床治疗中，有骨折不愈合和股骨头缺血坏死的可能。

根椐资料统计[1-4]，骨折不愈合率为15%，股骨头缺血坏死率为20%~30%，而且青壮年患者股骨头坏死率较老年人高，主要由于青壮年患者往往须受较强大的外力（如车祸、高处坠
落、重物砸伤）等所致，移位明显，股骨头血供遭破坏较显著。

如何提供骨折后股骨头的血供，是预防股骨头缺血坏死及骨折不愈合的关键。

移位型股骨颈骨折发生后，股骨头便可以被认为部分或全部失去血供，血供的重建主要靠残留血运的爬行替代，这一过程较为缓慢。

骨折端的移位及纤维组织生长将阻碍骨内血管的生长，骨折断端复位不良，股骨头旋转及内、外翻都将使圆韧带动脉及其他残留动脉扭曲，从而影响股骨头血运，Garden指出；任何不良复位都使股骨头缺血坏死及晚期股骨头塌陷较显著。

保护和重建骨折后股骨头的血供，有利于预防股骨头缺血坏死及骨折不愈合。

解剖复位，骨折端获得加压并坚强内固定，能较好地保护残留血供。

我们采用钛制空心螺钉作为股骨颈骨折的内固定材料，在C臂X线机导引下切开解剖复位，3枚空心钉内固定，能有效地保护残留的股骨头血供。

由于螺纹钉的中空结构，对股骨头也具有减压作用，可避免骨内高压，以缓解疼痛，促进骨愈合[2-4]。

为了重建股骨头血供，及时治疗骨折预后会更好。

许多作者强调6h以内手术会降低创伤后缺血坏死率。

Catto[5]对股骨颈骨折手术取出的股骨头进行研究发现，细胞的改变最早发生于48h，大于16d全部发生缺血损害改变，而骨折3周后，未碎裂的松质骨中骨细胞仍未完全消失。

这表明伤后3周内骨折仍存在有活性的骨细胞，如果给予良好的复位与固定，骨折仍有可能愈合。

我们认为在病情允许的情况下，伤后应尽早手术，本组46例手术时间为伤后7h～14d,平均4.4d，这有利于降低骨折不愈合的发生率。

伤后时间大于3周，尤其是移位陈旧性骨折，股骨头缺血明显，骨细胞活力明显降低；患者发生快速骨丢失，直接影响内固定强度，骨折不愈合率明显增高，故不主张内固定治疗。

3．2手术适应症的掌握：尽管AO加压空心螺钉治疗股骨颈骨折提高了治愈率，成为青壮年股骨颈骨折治疗的首选方法,但文献报道[1-5]股骨颈骨折不愈合率仍有10%～15%左右。

其中骨折类型成为影响预后的首要因素[6]。

Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折不愈合率明显增高,主要原因是骨折有移位，血供破坏严重，骨折端解剖对位困难，复位差。

Frankel[7]通过体外实验测定出股骨颈骨折内固定只承受25%的应力，而应力的75%由骨折本身所承受，这就要求骨折的对线对位尽量达到解剖复位，Garden复位指数满意，在正位X片骨小梁150°～180°，侧位片175°～185°之间。

或者对于能够耐受手术者，可行人工全髋置换术，避免内固定失败。

年龄也是影响骨折愈合的一个重要因素，75岁以上高龄患者不愈合率显著上升[8]。

因此应根据骨折类型和年龄选择内固定方法，一般对大于55岁移位型头下型骨折和70岁以上颈中、头颈型骨折宜采用人工关节置换，而对于GardenⅠ～Ⅲ型70岁以下尤其是60岁以下患者，宜采用空心螺钉治疗。

股骨颈骨折应该根据患者年龄、骨折类型掌握好手术适应证，准确复位，良好内固定及严格的术后管理会使总体治愈率进一步提高。

对于高龄Garden Ⅳ型患者不宜首选空心钉内固定。

对于无移位或嵌插型股骨颈骨折多数学者主张手术治疗，以防止骨折再移位，并减少患者卧床时间，减少骨折合并症。

对移位型股骨颈骨折（GardenⅢ型、Ⅳ型）的治疗要求；①解剖复位；②骨折端加压；③稳定的内固定。

多数作者主张4h～13d内应予以急诊手术[4-11]。

但本组患者入院时间为伤后2~15d，在做好术前准备的同时，术前骨或皮肤牵引是必要的，以保持肢体处于外展中立位或轻度屈曲外旋位，避免伸直内旋位对血运继续损害。

3.3 空心钉内固定的优点与操作技巧股骨颈骨折的内固定必须满足以下3个方面的要求：（1）抵抗加于骨折上的剪力；（2）抵抗其弯应力；（3）容许加于轴心之应力，同时内固定的选择还应考虑操作简便，手术创伤小，价格合理等因素。

3枚空心螺钉固定股骨颈骨折是目前提倡的方法，通常适用于大多数股骨颈骨折。

具有骨折端可获得良好的加压力；三枚螺钉固定具有很高的强度及抗扭转力；操作简便，手术创伤小等优点。

由于骨折端获得加压及坚强固定，骨折愈合率高，术后患者可早期活动肢体，有效的防止骨折合并症发生。

根据本组资料和文献报告[3-11]，可以认为精确的复位是良好预后的前提，复位应争取一次成功，否则复位难度将进一步加大。

极少数GardenIV型股骨颈骨折复位非常困难，可改为
屈髋复位或切开复位。

术中应用C臂X光机监测复位及导针的位置，尽可能做到解剖复位，下钉位置非常重要，它是最有力量的1枚螺钉，将剪切力转化为骨折断端的加压力，入点应该位于小转子水平的股骨外侧皮质；钉杆贴近股骨矩，正位X片上看，钉杆紧贴股骨颈内侧皮质；钉的远端应达到股骨头软骨下0.5~1.0cm。

我们一般使用3枚螺钉，另外2枚只要尽量分散打入，获得最大的抗扭转力矩即可，不追求等腰三角形，尤其是直的等腰三角形。

因为，股骨颈的横截面是椭圆形，我们所要求的标准是下位钉必将占据其最低点的内侧皮质，其它螺钉不可能与之在同一水平打入股骨颈。