压疮的预防和护理新进展

2
压疮的分期
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1期 指压不变白红斑，皮肤完整---压红
S 局部皮肤完好 S 出现压之不变白红斑，深部皮肤表现可能不同， S 指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改
变更先出现。包括紫色和栗色，它提示可能存在深部组织损伤。
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2期部分皮层缺失伴真皮层暴露---水泡
部分皮层缺失伴真皮层暴露 伤口床呈粉红色或红色、湿润可为
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4期全层皮肤和组织缺失---深溃疡
S 全层皮肤和组织缺失，可见或触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带软 骨或者骨头。可见腐肉或焦痂，常有边缘内卷，窦道或潜行。不 同解剖位置组织损伤深度有差异。。
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不可分期 全层皮肤和组织缺失---损伤程度被掩盖
全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉 和焦痂掩盖，不能确认组织缺失的 程度。只有去除足够的腐肉和焦痂 ，才能判断损伤是3期还是4期。缺 血肢端或足跟稳定型焦痂不应去除 。
压疮的预防和护理新进展
重症医学科
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目录
01
压疮护理新动态
02
压疮的分期
03
压疮的预防
04
压力性损伤护理
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1
压疮护理新动态
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褥疮
压疮 （压力性溃疡
）
压力性损伤
注：2016年4月8-9日，在芝加哥专家会议上提出更新名称、分期和定义。
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压力性损伤概念的更新
压疮
是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍， 局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤 失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。
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2期 部分皮层缺失伴真皮层暴露---水泡
S 未破水泡处理方法 S 直径小于0.5cm。 S 避免摩擦，防破裂自行吸收 S 直径大于0.5cm S 消毒---注射器抽液---局部加
压包扎
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2期部分皮层缺失伴真皮层暴露---泡已破
处理方法 用生理盐水清洗伤口，去除残留在
伤口上破损表皮组织 用无菌纱布蘸干 贴水体胶敷料，5-7天更换一次，若
干燥皮肤每天使用皮肤保湿，润肤 产品
失禁后立即清洁皮肤，使用中性清 洁剂保持皮肤酸碱平衡。
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体位变换和移动
除非受到疾病或者治疗的限制，有 压力性损伤风险的病人需要定时翻 身，变换体位
侧卧时采用30°侧卧位，并用手检 查患者骶骨是否离开创面
对于足后跟压力性损伤高危患者， 使用后跟减压装置或者泡沫敷料确 保足跟离开床面。
压力性损伤
是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤或软组织局部损伤 ，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴疼痛感。损伤是由 于强烈或长期存在压力或者联合剪切力导致，软组织对压力和 剪切力耐受微环境、营养、灌注、合并症等情况影响。
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压力性损伤分期的更新
Ⅰ淤血红润期 Ⅱ炎性浸润期 Ⅲ浅度溃疡期 Ⅳ坏死溃疡期
4分 无受限 很少潮湿 营养丰富 经常行走 不受限
注：患者入院8小时以内评估。15-18分低危，13-14分中危，≦12分高危，≦9分，极高危
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皮肤护理
入院时尽早检查全身皮肤（入院8 小时内）
根据患者疾病确定卧位，再根据卧 位易受压骨隆突处，每天至少检查 一次
观察皮肤对压力的耐受力确定翻身 频率和使用增加支撑面
尾骶部贴一张泡沫敷料 医疗器械下放置薄型泡沫敷料或者
透气敷料
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营养及健康教育
使用有效可靠的筛查工具确定营养 不良的风险
告知患者和家属压力性损伤的风险
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3
压力性损伤的护理
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1期 指压不变白红斑，皮肤完整---压红
S 处理方法 避免身体局部继续受压， 减少摩擦，根据病人皮肤 情况定时翻身，翻身时避 免拖拉拽，也可使用汝康、 晒肤润、水胶体等改善压 红、瘀斑。
护理教材
Ⅰ指压不变白红斑，皮肤完 整Ⅱ部分皮层缺失伴真皮暴 露 Ⅲ全层缺失 Ⅳ全层皮肤和组织缺失
不可分期 可疑深部组织损 伤
2007年
1指压不变白红斑，皮肤完整 2部分皮层缺失伴真皮暴露 3全层缺失 4全层皮肤和组织缺失 不可分期 深部组织损伤
医疗器械相关性压力性损伤 粘膜压力性损伤
2016年
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压疮的好发部位
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风险评估（Braden压力性损伤危险因素评估表)
项目 1感觉 2潮湿 3营养 4活动力 5移动力 6摩擦力、剪切力
1分 完全受限 持续潮湿 非常缺乏 卧床 完全不自在 有问题他
2分 非常受限 经常潮湿 可能缺乏 座位 非常受限 潜在问题
3分 轻微受限 偶尔潮湿 充足 偶尔行走 轻微受限 无问题
水体胶发白变薄，随时更换
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3期 压力性损伤---浅溃疡
用生理盐水清洗伤口和周围皮肤，去除伤口上的污物、余药和坏死组织 用无菌纱布蘸干 伤口有污染，用银离子抗感染，再用纱布包扎，5-7天换药一次 如果敷料浸湿75%，立即更换
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4期不可分期
用生理盐水清洗伤口和周围皮肤，去除伤口上的污物和部分坏死组织 用无菌纱布蘸干，取分泌物培养 井字划痕，间隙填入清创胶，透明薄膜封闭 棉垫包敷，保护，预防薄膜脱落
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深部组织损伤
完整或破损局部皮肤ຫໍສະໝຸດ Baidu现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮 分离呈黑色伤口床或充血水疱。伤口可迅速暴露组织缺失，也可溶解而不 出现组织缺失。
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新增1 医疗器械相关性压力性损伤
S 指由于使用诊断或治疗的 医疗器械而导致的压力性 损伤，损伤部位形状通常 与医疗器械形状一致，损 伤可以根据上述分期系统 进行分期。
完整或破损浆液性水泡， 脂肪和深部组织未暴露，无肉芽组
织、腐肉、焦痂 此期不能用于描述失禁性皮炎或创
伤伤口（皮肤撕脱伤、烧伤、擦伤 ）等。
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3期压力性损伤---浅溃疡
全层皮肤缺失、可见脂肪、肉芽组 织和边缘内卷。
有腐肉或焦痂。 不同解剖位置组织损伤深度存在差
异。脂肪丰富区域发展成深部伤口 ，可出现潜行或窦道。无筋膜、肌 肉肌腱、韧带、软骨或骨暴露。
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新增2 粘膜压力性损伤
S 使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤， 由于这些损伤组织的解剖特点，损伤无法进行分期。
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3
压疮的预防
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引起压疮的原因
剪切力
垂直 压力
摩擦力
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压力性损伤的特点
Daniel91981）根据对猪肉的实验发现，最早损害发生于骨隆突处的肌肉组织， 随压力的增加或时间的延长，损害由深至浅，从肌肉-皮下脂肪-真皮发展，当 深部血管，肌肉损害一周后----皮肤破坏。