肿瘤病人抗生素的合理应用

80s—至今：G+菌开始有上升的趋势
原因为：广泛应用留臵静脉导管 广泛采用抗G-菌药物预防等
G+主要有金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌（ CNS）、
α溶血性链球菌属、肠球菌等 G-菌依然主导：大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿 假单胞菌和其他假单胞菌属等 真菌感染：主要致病菌为念珠菌，曲霉菌 耐药菌增多：绿脓杆菌和肠杆菌对第三代头孢菌 素的耐药率均达到9%～16%，个别甚至达30% 以上 混合感染多

头孢他啶Ceftazidime
对G+菌的抗菌作用差 对铜绿假单胞菌具强抗菌活性 头孢他啶对G-杆菌的耐药性增加 ，达到 30%以上，目前已较少用。

头孢哌酮


特点：抗G-强，耐药率低，可引起凝血功能障碍 凝血障碍机制：1. 含有甲硫四氮唑基团，与谷氨 酸分子结构相似，与VitK竞争性结合谷氨酸-羧化 酶，使得依赖VitK的凝血因子生成障碍。2. 抑制 了肠道中合成VitK 的菌群，造成VitK缺乏 凝血障碍治疗：停用头孢哌酮，应用凝血酶原复合 物，补充Vit K，输注新鲜冰冻血浆以补充凝血因 子
头孢四代
品种：头孢吡肟(马斯平) 、头孢匹罗
特点： 对G－菌作用强，对铜绿假单胞菌有活性 有较强抗G+菌作用，对耐药肺炎球菌、化脓性链 球菌、金葡菌作用强 厌氧菌 推荐： 中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗 耐药肺链炎球菌感染 多重耐药菌所致的医院内感染
碳青霉烯类
注射用比阿培南(天册) 注射用美罗培南(美平)
单胞菌有效 对葡萄球菌有一定作用，对溶链、肺球作用 不强 对厌氧菌无作用
胃肠道吸收差；不易透过血脑屏障 具有耳肾毒性和神经肌肉接头阻滞作用

常用品种：
硫酸庆大霉素（片，缓释片，注射液） 硫酸阿米卡星注射液 硫酸依替米星氯化钠注射液 硫酸依替米星（悉能） 硫酸异帕米星注射液(依克沙)
帕尼培南/倍他米隆(克倍宁)
亚胺培南/西司他丁钠(泰能)
药理特点：1. 2. 适应证：
抗菌谱极广：对G+、G-、厌氧菌均有较强作用。 对产ESBLs株及高产AMPc酶的菌株有效；
1. 多种耐药G-感染； 2. 两种以上复数菌感染； 3. 需氧和厌氧混合感染； 4. 病原菌未明的免疫缺陷者中重症感染的经验治疗
肺炎，皮肤软组织感染严重感染， VRE(万古霉素耐药 肠球菌感染）等
粒细胞缺乏者的革兰阳性菌感染
不良反应：胃肠道反应、头痛、失眠、皮疹，血胆红素升 高、肌酐升高等
利奈唑胺
NCCN指出，不应常规用于中性粒细胞减少性 发热的经验治疗，防止出现耐药。 长期使用（>14d)利奈唑胺与骨髓毒性有关, 最常见的是血小板减少（0.3-10%）

替加环素
广谱抗菌，对G-，厌氧菌，临床相关性耐药 G+菌（包括VRE和MRSA）有效； 其对复杂软组织和腹内感染有效。

NCCN指南推荐的抗真菌药物
1）三唑类：氟康唑， 伊曲康唑， 伏立康唑 2）棘白球菌素类：卡泊芬净（科赛斯）， 米卡芬净（米开民） 3）两性霉素B：两性霉素B脂质体L-Amb（锋 克松），两性霉素B胆固醇脂质复合体ABCD （安浮特克）

癌症并发感染的临床特点



(1) 临床表现不典型,炎症反应不完全,发热常为惟 一表现 (2) 诊断困难,多次血液、体液等标本培养致病菌 的阳性率不一致 (3) 感染的常见部位是呼吸道、口腔、 (4) 感染易扩散,败血症的发生率、死亡率高
病原学特点
60s,70s:
以 G-菌(肠杆菌科、铜绿假单胞菌)为主
常用品种
左氧氟沙星（可乐必妥，左克） 乳酸环丙沙星注射液(西普乐) 葡萄糖酸依诺沙星注射液(诺佳) 甲磺酸帕珠沙星氯化钠 莫西沙星（拜复乐）

左氧氟沙星

抗菌谱：对G-菌和不典型病菌（如军团杆菌） 有较好活性，抗G+活性比环丙沙星强
推荐：用于中性粒细胞减少病人的预防 有关经验性治疗用于发热和中性粒细胞减少 病人的研究有限
肿瘤患者抗菌药物 的合理应用
南昌大学第一附属医院 陈璿瑛
内
容
一 肿瘤病人感染的特点
二 NCCN指南推荐药物的特点 三 预防及经验性应用抗菌药物 四、小 结
一 肿瘤病人感染的特点
宿主的易感因素 主要的病原学类型 癌症并发感染的临床特点

宿主易感因素
(1)与原发恶性肿瘤相关的免疫缺陷 (2)中性粒细胞减少 (3)生理性局部屏障防御的破坏 (4)骨髓造血功能低下 (5)皮质激素和其它淋巴毒性药物 (6)脾切除和功能性无脾
碳青霉烯类
美罗培南 美平
G+ 肠杆菌科 绿脓杆菌 厌氧菌 中枢毒性 +~++ ++++ +++ +++ +
亚胺培南 泰能
++ +++ ++~+++ +++ ++
帕尼培南 克倍宁
++~+++ ++~++++ ++ +++ +
比阿培南抗菌活性与亚胺培南相似，对G-略强
注意事项
1.
不用于治疗轻症感染和预防性用药，易引起耐 药
适应证 主要适应于治疗免疫功能减退患者威胁生
命的感染。侵袭性曲霉菌的首选标准治疗
不良反应
可逆性视力损害 消化道反应 一过性肝损害

棘白菌素类
卡泊芬净 （科赛斯），米卡芬净（米开民） ， 阿尼芬净 1治疗由曲霉菌和念珠菌引起的真菌血症 、呼 吸道真菌病、 胃肠道真菌病，对氟康唑和伊 曲康唑耐药的念珠菌有强效 2对隐球菌属无效 3毒副反应小
烯类和头霉素类 可被酶抑制剂克拉维酸，舒巴坦和他唑巴坦抑制
ESBLs(＋)菌株的治疗建议
加酶抑制剂的复合药：
阿莫西林/克拉维酸 哌拉西林钠/三唑巴坦(特治星，康得力）
头孢哌酮/舒巴坦（舒普深），
头孢哌酮/他唑巴坦（凯斯） 头霉素类：头孢美唑(先锋美他醇），头孢米诺 严重感染碳青霉烯类：美罗培南，亚胺培南 喹诺酮类：环丙沙星，左氧氟沙星 氨基糖苷类：阿米卡星，依替米星
内
容
一 肿瘤病人感染的特点
二 NCCN指南推荐药物的特点 三 预防及经验性应用抗菌药物 四、小 结
二 NCCN指南推荐药物特点
ß内酰胺类：抗假单胞菌青霉素，头孢三、四 代，碳青霉烯类 氟喹诺酮类:环丙沙星等 糖肽类：万古霉素 、去甲万古霉素 、替考拉宁 氨基糖苷类：阿米卡星、依替米星、异帕米星 等 其他：利奈唑胺，替加环素等
两性霉素B含酯复合制剂
种类 两性霉素B脂质体（L-AmB）
两性霉素B胆固醇复合体（ABCD ）
两性霉素B脂质复合体（ABLC）
抗菌作用
同两性霉素B
特点：不良反应小，脂质体制剂副作用明显比两性 霉素B小，尤其是肾毒性和输液反应
适应证
1. 不能耐受两性霉素B的患者
2. L-AmB适用于粒细胞缺乏患者发热
卡泊芬净（Caspofungin）科赛斯
适应证


主要用于粒细胞缺乏发烧患者的经验治疗。
用法：70mg qd×1→50mg qd 肝功不全 维持量35mg qd 注意事项：不用葡萄糖配制
两性霉素B
1. 广谱，几乎对所有真菌有活性，毛霉菌属唯一可 选药物； 2. 不良反应多： 静滴过程中发生寒战、发热、头痛、呕吐等；给 药前可给解热镇痛药和抗组胺药 肾损伤：几乎所有患者在疗程中均可出现不同程 度的肾功能损害，肝毒性少见。 低血钾症，贫血等
亚胺培南不适用于中枢神经系统感染，可能引 起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系 统不良反应
2.
ESBLs(＋)菌株的治疗建议
ESBLs
：“ Extended Spectrum BetaLactamases ”
G-需氧菌产生如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌， 灭活青霉素类，头孢菌素类；不灭活碳青霉


适应症： 用于各种G-菌感染 与抗绿脓杆菌青霉素+/-β内酰胺酶抑制剂 或广谱头孢菌素联合使用，可用于粒细胞减 少伴发热的经验治疗
糖 肽 类 Glycopeptides
品 种
万古霉素 Vancomycin 去甲万古霉素 Norvancomycin 替考拉宁 Teicoplanin

特 点

氟康唑Fluconazole （大扶康，唯力佳）
主要抗菌作用
1.深部念珠菌病、侵袭性念珠菌病的预防和治疗 ， 急性隐球菌性脑膜炎、对多数新生隐球菌有抗
菌作用。 2.对曲霉耐药。 适应症：IDSA指南推荐用于念珠菌感染的预防或经
验性治疗一线用药
伊曲康唑（Itraconazole）
主要抗菌作用 对白念、组织胞浆菌、曲霉、新生隐球菌均具 有抗菌作用。

替考拉宁（他格适）
抗菌谱与万古相似，可用于各种耐药G+菌感染 粒细胞缺乏者的革兰阳性菌感染 毒性较万古小，不良反应少见
噁唑烷酮类（oxazolidinones） 利奈唑胺（Linezolid） (斯沃)


对G+包括MRSA、VRE、PRSP具良好抗菌作用
适用于：
用于各种耐药G+菌引起的感染，包括医院及社区获得性
1 预防用药 2 经验性抗感染治疗 3 抗真菌治疗

是否需要预防用药？
ANC为一重要指标 ANC<500～1 000/mm3 时，感染的发生率 为14%， ANC<100/mm3 时，感染发生率将增加到 24%～60%
氟喹诺酮类 药物的新分类方法
第一代 代表药物 荼啶酸 吡哌酸 抗菌谱 G-杆菌 第二代 氧氟沙星 环丙沙星 G-杆菌为 主 第三代 左氧 依诺沙星 G-杆菌 G+球菌 第四代 帕珠沙星 莫西沙星 G-杆菌 G+ 球菌
厌氧菌
应用范围 尿路与肠 道感染 各系统 感染 各系统 感染 各系统 感染
药理特点：1.
窄谱强效：主要作用于各种G＋菌，特别是 MRSA、MRCNS（甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄 球菌）、PRSP及肠球菌，难辨梭状芽孢菌 万古及去甲万古有明显耳毒性和一定肾毒性

糖肽类 Glycopeptides
万古霉素（稳可信）&去甲万古霉素（万讯） 适应证

耐药G+菌及肠球菌所致各种感染 粒细胞缺乏者感染 口服治疗难辨梭状芽孢菌所致伪膜性肠炎
适应证
1.适应于粒细胞缺乏患者怀疑真菌感染的经验治疗。 2.不能耐受两性霉素B 或两性霉素B 治疗无效的曲霉病。
伏立康唑（Voriconazole）
抗菌谱 1.抗菌谱广，几乎覆盖所有真菌（毛霉菌外） 2.对曲霉属有杀菌作用，对临床难治烟曲霉有
较好疗效。
3.对念珠菌属、隐球菌属的活性比氟康唑高8-
130倍，对氟康唑耐药菌依然有效;
疑为真菌感染的经验治疗
抗真菌药注意事项
1 基本上大部分通过肝脏P450代谢，所以肾 功不全时一般无需剂量调整（除两性霉素B）， 而肝功不全时需调整 2 需较长疗程长，症状消失后仍需继续用药。

内
容
一 肿瘤病人感染的特点
二 NCCN指南推荐药物的特点 三 预防及经验性应用抗菌药物 四、小 结
三 预防及经验性用药
抗菌谱广，尤其对G-杆菌活性强；对
结核杆菌，伤寒杆菌有效，对军团菌、沙门菌、支
原体、衣原体等作用良好； 2. 体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓 度高； ３. 半衰期较长，每日给药次数少； ４.口服生物利用度高，可用于序贯治疗
喹诺酮类 Quinolones

不良反应
中枢神经系统反应： 失眠、头晕、头痛 较严重：幻觉、烦躁、焦虑、抽搐、癫痫样发作 肌肉骨骼系统：不用于<18岁儿童 其他：肝肾功能损害、光敏反应、过敏反应等

抗假单胞菌青霉素
品种：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林
特点：广谱，对部分肠杆菌科细菌，铜绿假单
胞菌和其他假单胞菌属，部分G+，厌氧菌有效
可用于粒缺伴发热的经验治疗
推荐：本类药物联合氨基糖甙类 /环丙沙星
各代头孢菌素抗菌谱
抗 G +菌
一代 二代 三代 四代 ++++ ++ + ++
抗 G－ 菌

环丙沙星
抗菌谱：对G-菌和不典型病菌强，对G+差 指南推荐：可用于粒细胞减少伴发热的低危 病人的口服抗生素治疗（加阿莫西林/克拉维 酸或克林霉素）；对高危病人，与抗绿脓杆 菌青霉素联合使用

氨基糖苷类 Aminoglபைடு நூலகம்cosides
特点：

抗菌谱广
主要作用于G-菌，对肠杆菌科细菌、铜绿假
+ ++ +++ ++++
头孢三代的药理特点
抗菌谱：G+弱，G-强，部分有抗厌氧菌作用， 如头孢哌酮、头孢曲松 无肾毒性 对β-内酰胺酶稳定，对ESBLs（超广谱β内酰胺酶）不稳定

三代头孢
头孢他定（复达欣） 头孢哌酮/舒巴坦（舒普深） 头孢曲松（罗氏芬） 头孢地嗪(高德） 头孢克肟(世福素）等