首营企业审批表(新版GSP)

填报部门：

业务员：填表日期：企业电话（传真）：

营业期限：法人代表：有效期至：发证日期：身份证号：联系方式： 是□ 、否□ 是□ 、否□

□8、法人委托书

□9、被委托人身份证复印件

□10、质量体系调查表

□生产或经营许可范围

所附资料清单（有则在前面方框内打勾）化学药制剂□、抗生素制剂□、中成药□、中药饮片□、中药材□、生化药品、□生物制品（非预防）、化学原料药□□2、营业执照年检证明复印件

□3、GMP证书或GSP证书复印件

□4、相关印章随货同行单（票）样式

□5、开户户名、开户银行及帐号

□6、《税务登记证》《组织机构代码证》复印件

□7、质量保证协议

是否建立供需关系 签字： 年 月 日

质量负责人审批意见：

签字： 年 月 日

□1、药品生产企业许可证或经营企业许可证

质量保证能力： GMP 认证（ ） GSP 认证（ ） 质量保证协议（ ）业务审核意见：

签字： 年 月 日

质量审核意见：

资料的真实性、有效性、合法性

首营企业审批表

企业名称：

注册地址：

营业执照编号：

许可证编号：销售员姓名：