剖宫产术中大出血的分析与预防措施

剖宫产术中大出血的分析与预防措施

目的：分析剖宫产术中大出血预防措施，以改善大出血并发症。方法：收集2013年1月-2014年1月笔者所在医院收治的40例剖宫产术中大出血患者临床资料进行回顾性分析。结果：剖宫产术中大出血患者的发病因素体现如下：子宫收缩乏力27例（67.50%）、胎盘因素18例（45.00%）、子宫收缩乏力合并胎盘因素7例（17.50%）、子宫切口延长2例（5.00%）。32例患者采取保守治疗，有效控制活动性出血；5例患者采取子宫动脉上支结扎术治疗，止血效果显著；3例患者危机大出血行子宫次全切除术。结论：剖宫产术中大出血因素多种多样，宫缩乏力及胎盘因素作为关键的病发因素。在临床处理中应该积极预防大出血的发病因素，积极避免和治疗可能导致宫缩乏力和胎盘异常的危险因素，以改善大出血并发症，改善患者预后情况。

标签：剖宫产；术中大出血；预防

随着现代医学技术不断进步及人们生活水平的不断提高，剖宫产率保持逐年增长的趋势。由于剖宫产需要进行手术，因而具有一定的创伤性，在术中及术后容易出现各种并发症，甚至会对母婴的生命安全造成威胁。剖宫产术中大出血（出血量≥1000 ml）病例也呈上升趋势，剖宫产术是临床上产科最常用的处理难产的方法之一，随着剖宫产人数的增加，相应的手术并发症也随之增多，其中最常见且最严重的手术并发症是产后大出血，成为孕产妇死亡的主要原因之一。为了分析剖宫产术中大出血预防措施，2013年1月-2014年1月笔者所在医院对收治的40例剖宫产术中大出血患者临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集笔者所在医院行剖宫产手术过程中大出血者患者40例，年龄21～46岁，平均年龄为（29.03±2.93）岁，孕周34～42周，平均孕周为（40.31±1.93）周。其中，有1次剖宫产史者2例，有剖宫产指征40例。

1.2 方法

40例产妇均采取子宫下段剖宫产术，32例患者采用硬膜外麻醉方式，8例危重产妇采用全麻方式；术中出血大于800 ml可作为剖宫产大出血的诊断标准，术中出血总量是指手术过程中所有手术材料的血量（如敷料、棉垫的血量）和术后清理的阴道积血量的总和。

2 结果

2.1 本组出血情况的统计

本组32例术中出血量均>1000 ml，其中8例出血量>2000 ml，3例合并休克。其中32例行保守治疗如子宫按摩、应用宫缩剂、宫腔填塞纱布等方法止血，5例行子宫动脉上支结扎术后出血停止，3例难治性出血为挽救患者生命行子宫次全切除术。

2.2 本组导致剖宫产大出血的原因

剖宫产术中大出血患者的发病因素如下：子宫收缩乏力20例（50.00%）、胎盘因素11例（27.50%）、子宫切口延长2例（5.00%）、子宫收缩乏力合并胎盘因素7例（17.50%），详表1和表2。

3 讨论

3.1 剖宫产手术大出血的病因分析

研究表明，子宫收缩乏力是剖宫产术大出血的最主要原因，其常见因素包括：胎盘因素、产程延长、体力消耗过长、产妇合并慢性全身性疾病等[1]。人工流产、宫腔操作增多、刮宫、妇科炎症等因素引起导致前置胎盘、粘连、植入、早剥等，尤其是宫缩乏力合并胎盘因素相互影响，加剧手术大出血严重程度[2-3]。本研究中有2例人为因素造成，子宫切口延长与胎头深嵌骨盆后手术，胎头过大，以及产程延长有关，容易引起大出血的发生。

3.2 剖宫产手术大出血预防措施

针对剖宫产大出血的发病原因，应尽量预防子宫收缩乏力、胎盘异常的发生，提高剖宫产操作技能，避免人为因素所致的产后大出血的发生。剖宫产术中出血一般都在200～400 ml范围内，不需特殊处理。若术前存在高危因素，必须术前输液改善全身情况，交叉合血备血，轻轻按摩子宫，使用宫缩剂促进子宫收缩等。若术中失血超过500 ml应该积极查找出血原因，出血超过800 ml，需要实施术中大出血急救程序。

针对胎盘因素致大出血，在术前应纠正贫血，手术应由具有熟练的手术操作技巧者担任，术前准备好卡前列素氨丁三醇和官腔填塞纱条。如果有剖宫产史且此次前置胎盘位于子宫前壁者，应想到凶险型前置胎盘的可能，并向孕妇及其家属交待有切除子宫的可能性；手术者在术前应与B超医生共同探讨前置胎盘的类型以及胎盘前置的具体位置；手术之前准备足够的血源等。

特别是针对重度妊娠期高血压疾病、严重贫血患者等高危孕妇，手术前应给予对症预防治疗。孕产妇一定要做好产前检查工作，定期行阴道彩色超声多普勒检查，了解胎盘附着部位，预测胎盘异常的可能性，以便为剖宫产切口准确定位提供依据。提高育龄妇女的自我保护意识，定期妇科检查，减少人工流产及刮宫次数，尽量避免宫腔操作。术中子宫切口尽量避开胎盘附着处，准确把握剖宫产时机，尽量避免和减少人为因素导致的大出血的发生几率。术前要做好大出血发生的相关预防和抢救工作，对有发生术中大出血可能的高危孕妇，应术前配血；

在术中发生大出血时应快速寻找出血原因并采用各种适当方法积极给予治疗[4]。

3.3 临床处理措施

（1）加强宫缩。在宫体注射和静脉滴注缩宫素后，护理人员应该用手轻轻按摩患者子宫，采取钳夹子宫切口，并缝合切口，促进子宫收缩功能的恢复。针对宫缩无好转的者，可采取适量的缩宫素、卡孕栓进行临床处理[5]。（2）缝合。在处理胎盘粘连紧过程中，应该采取血管钳紧贴子宫内壁分次钳夹胎盘粘连处，并及时切断。同时，掌握足够的缝扎深度，以达到良好的止血效果。针对情况比较严重的患者可进行子宫壁的贯穿缝扎，并在术前配合应用米非司酮治疗，或者是考虑采取作子宫动脉上行支结扎、髂内动脉结扎方法等[6]。针对以上操作无效的患者，可采取纱布填塞宫腔进行处理。术前用碘伏浸泡，随后拧干，用卵圆钳夹夹住一端纱布，从宫底开始由内而外把宫腔至子宫切口填紧，将另一端纱布送若宫颈口外，由上向下将宫颈、子宫下段至子宫切口填紧，用7号丝线进行缝合。（3）子宫切除术。子宫切除手术方法时需要谨慎，随着现代医疗技术的不断进步，微创手术已成为手术发展的主要方向。腹腔镜全子宫切除术（TLH）作为一种微创手术[7]，其在妇产科临床中得到广泛的应用。在手术中，采取连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，于脐部穿刺，并充入气体形成气腹，然后置入腹腔镜进行探查，实施手术操作。贾翠萍[9]提出当出血量>3000 ml，仍无法控制且出现DIC时，需考虑子宫切除手术。如果导致大出血的原因是羊水栓塞，采取子宫切除手术可保证患者的生命安全。（4）建立良好的静脉输注通道。迅速为患者不错有效血容量、凝血因子。如果患者出血量800 ml，可同时进行补充晶体液、血浆等。在出血量>2000 ml的情况下，为患者输注新鲜冰冻血浆、浆血以及冷凝沉淀物[10]。

综上所述，剖宫产术中大出血因素包括：子宫收缩乏力、胎盘因素、子宫收缩乏力合并胎盘因素、子宫切口延长等。患者采取治疗方法后，有效控制活动性出血。总而言之，产后大出血是剖宫产术中最常见且危险的并发症，严重影响产妇的预后，掌握其发生原因及其相关预防措施，有利于降低剖宫产术中大出血的发生率。

参考文献

[1]韩会娟.剖宫产术中出血的相关因素分析和防治措施[J].医学信息（内·外科版），2009，22（3）：249-250.

[2]张芩.剖宫产术中大出血的临床分析及处理.实用医技术杂志[J]，2004，11（11）：2349-2350.

[3]蔡庆华，雷钧，汤一贞，等.剖宫产术中大出血145例临床分析[J].实用临床医学，2002，3（1）：90-92.

[4]乔福元.胎盘早期剥离并发症的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志，