112例结核性脓胸的外科治疗分析

#论著# 112例结核性脓胸的外科治疗分析

龚昌帆白连启闫东杰窦学军

(北京胸科医院胸外科北京101149)

摘要:目的探讨结核性脓胸的外科治疗效果和手术适应症。方法总结北京胸科医院1999年1月)2008年底手术切除的112例结核性脓胸的临床疗效。全组包括:结核性全脓胸49例、肺结核合并结核性全脓胸1例、结核性包裹性脓胸53例、肺结核合并结核性包裹性脓胸3例、结核性脓胸合并支气管胸膜瘘6例。结果胸膜纤维板剥脱术67例、胸膜全肺切除术10例、胸膜肺叶切除术4例、胸膜肺部分切除术6例、胸膜纤维板剥脱+胸廓成形术18例,其他手术7例。总治愈率9510%,

手术并发症率1215%,死亡率019%。结论患者一旦发展成慢性结核性脓胸应及早外科治疗,手术是治疗慢性结核性脓胸的唯一有效方法。

关键词:脓胸,结核性/外科学

通讯作者:白连启(bailianqi6@hotm )

Analysis on surgical resection in112cases with tuberculous empyema

Gong Chan gf an,Bai Li an qi,Ya n Don g jie,Dou Xuejun

Beiji n g Chest Hospit al,Chest Surgery Depart men t,Bei jin g101149,Chi n a

Abstract:Objective To ex plore the efficacy and indication of surg ical resection in tuber culous empyema.Methods112patients w ith tuberculous empyema hospitalized from Januar y1999to the end of2008received sur gical r esectio n ther apy.All patients included49cases w ith com plete tu-ber culous empy em a,1case w ith pulm onar y tuberculosis com bined w ith co mplete tuber culous empy-ema,53cases w ith tuberculous encapsulated empyema,3cases w ith pulmonary tuberculosis co m-bined w ith encapsulated empyema and6cases w ith tuber culous em pyema com bined w ith broncho pleur al fistula.Results T he modes of sur gical tr eatment included:pleural fibrotic plasticto my in 67cases,pleuropneumonectomy in10cases,pleurolo bectom y in4cases,pleuropneumor esectio n in 6cases,pleural fibro tic plasticto my com bined w ith thoracoplasty in18cases and other operations in 7cases.The ov er all clinical cure rate w as9510%.T he rate of complicatio n was1215%.T he m or-tality w as019%.Conclusions T he oper ation should be perfo rmed as eraly as possible w hen pa-tients developed chronic tuberculous empyema.Surgical therapy is the only effective w ay in chronic tuberculo us empyema.

Key words:empyema,tuberculous/surg ery

Correspondence to:Bai Lianqi(bailianqi6@)

结核性脓胸是跨越胸内科和胸外科的疾病。结核性脓胸究竟应何时进行手术治疗一直没有明确的界限,影响患者治疗效果,本文报道我所胸外科1999年1月)2008年底手术切除的112例结核性

脓胸的临床特点和治疗效果,供大家参考。1临床资料

112例结核性脓胸中男性89例,女性23例,男/女为319B1。年龄12~78岁,平均3819岁。有合并结核病病史者85例,占7519%。全组包括:

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#2010年3月第32卷第3期

结核性全脓胸49例、肺结核合并结核性全脓胸1例、结核性包裹性脓胸53例、肺结核合并结核性包裹性脓胸3例、结核性脓胸伴支气管胸膜瘘6例。全组病变位于右侧胸腔75例,左侧37例。

发现耐多药结核性脓胸3例,包括:右侧脓胸合并支气管胸膜瘘1例、肺结核合并右侧脓胸1例、右肺结核合并右下包裹性脓胸1例。

全组结核性脓胸病史6个月~480个月,平均病史3615个月。术前症状:咳嗽32例,胸痛11例,发热28例。

2结果

手术麻醉采用双腔插管及静脉复合麻醉。胸膜纤维板剥脱术67例、胸膜全肺切除术10例,胸膜肺叶切除术4例、胸膜肺部分切除术6例、胸膜纤维板剥脱+胸廓成形术18例、支气管胸膜瘘手术6例(支气管胸膜瘘修补+胸廓成形术3例、胸膜全肺2例、胸膜肺叶1例)。脓胸清除+胸大肌填充术1例。胸廓成形术21例中切除\7根肋骨5例(分期完成2例),切除4~6根肋骨11例,切除[3根肋骨5例。手术切除第1肋骨5例。

全组手术平均出血量86515m l。其中胸膜纤维板剥脱术平均出血量98612ml,胸廓成形术出血量88914ml,其他手术平均出血量65212ml。

3例耐多药结核性脓胸手术为支气管胸膜瘘修补+胸廓成形术1例、脓胸清除+胸大肌填充术1例、胸膜纤维板剥脱1例。耐多药结核性脓胸手术平均出血量70219ml。

全组病例病灶均经病理检查证实。总治愈率9510%。术后并发症14例,发生率1215%(14/ 112),其中:内出血1例、急性呼吸衰竭3例、胸膜漏气及感染10例。术后30d内死亡1例,围手术期死亡率019%。

3讨论

胸膜腔因结核性感染而积脓形成结核性脓胸,其感染多来源于肺内结核病灶[1]。结核性脓胸早期为浆液性渗出,经过一段较长时间,逐渐变为局限性包裹性脓胸或全脓胸。患者可伴有胸廓塌陷、肋间隙变窄、脊柱侧弯。早期结核性脓胸多数患者经抗结核治疗及胸腔穿刺抽液或胸腔闭式引流治愈。部分患者由于种种原因,形成慢性脓胸,单纯抗结核难以治愈,需手术治疗。

311胸膜纤维板剥脱术胸膜纤维板剥脱术是治

疗结核性包裹性脓胸的首选方法。本组胸膜纤维板剥脱术67例,其中60例效果良好,7例失败。失败病例主要是术中脏层胸膜破损,术后漏气、感染,经充分引流,抗炎抗结核治疗后治愈。

31111手术方法胸膜纤维板剥脱术可彻底切除纤维板,使被束缚、挤压的肺脏得以复张,对肺功能的改善也有重要作用。关于手术入路,临床上一般是以是否侵透胸壁为界限,未侵透胸壁者手术于包裹性脓胸范围之外进入胸腔,彻底剥脱包裹性脓胸病灶及胸膜纤维板,再将肺脏充分游离,使肺充分膨胀充满整个胸腔。此手术入路要求同侧肺内无活动性结核病灶、而且肺可以充分膨胀。侵透胸壁者多采用包裹性脓胸病灶范围内入路,以彻底剥脱壁层胸膜纤维板,再将肺的脏层纤维板尽可能的彻底剥除,尽最大可能不损伤肺的脏层胸膜,以免术后漏气及感染。

31112手术适应症(1)一般应规范、足量抗结核治疗半年以上;(2)包裹性脓胸与肺脏已形成边界清晰的界限;(3)肺内无活动性结核病灶或结核病灶已经钙化稳定;(4)对已形成体表胸壁包块、特别是胸壁包块已经液化或破溃者不应过于受术前抗结核时间长短的限制,应积极采取手术治疗。

312支气管胸膜瘘临床上支气管胸膜瘘的治疗十分困难。本组结核性脓胸伴有支气管胸膜瘘6例,手术包括:支气管胸膜瘘修补+胸廓成形术3例、胸膜全肺切除术2例、胸膜肺叶切除术1例,效果满意。

31211手术时机有学者认为支气管胸膜瘘过早手术,感染未控制会使修补失败,一般在治疗3~6个月为宜[2]。我们认为术前规范的抗结核治疗及充分的胸腔闭式引流十分重要。当引流液色淡、清亮,全脓胸合并支气管胸膜瘘每日胸腔引流液量< 30m l或限局性脓胸合并支气管胸膜瘘引流液量< 10m l,全身情况得到改善,体质量增加,是手术时机选择的重要参考指标。

31212手术要点是将脓腔中增厚的胸膜纤维板一并切除,刮除脓苔、炎性肉芽或切除钙化灶,瘘口局部消毒,缝合闭锁瘘孔。将周围的肌瓣或心包片等覆盖瘘口。当填充材料不能充满残腔时,可追加局限性胸廓成形术。最后放置引流,同期行胸廓成形术者胸壁需加压包扎。

本组3例支气管胸膜瘘患者是通过胸膜全肺或胸膜肺叶切除术治愈的。本术式要求有可以处理到正常气管、支气管空间,进而在气管、支气管瘘口近心端重新闭合支气管残端。在严重瘢痕黏连的肺门区血管与外膜之间层次消失,解剖肺、动静脉勿求过

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