健康评估----意识障碍(护理专科)

意识障碍
伴随症状
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
1）伴持续高热：先发热后意识障碍者：见于重症感染疾病； 先有意识障碍后有发热：见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。 2）伴抽搐：见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。 3）伴高血压：见于高血压脑病、脑出血、子痫。
4）伴心动过缓：见于房室传导阻滞、颅内高压等。
持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防止并 发症等治疗和护理措施的应用及疗效等。
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
1. 急性意识障碍 与颅内高压、脑出血有关。 2．清理呼吸道无效 与脑功能障碍有关。 3．营养失调:低于机体需要量 与脑功能障碍不能正常进食有关。 4.皮肤完整性受损的危险：与脑功能障碍所致的排尿、 排便失禁有关。 5.有感染的危险： 与脑功能障碍所致的咳嗽、吞咽减弱有关。 6.有窒息的危险： 与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。 7.有废用综合征的危险： 与脑功能障碍自主运动丧失有关。
可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应
刺激除去后又再入睡
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
意识模糊 比嗜睡深 能保持简单精神活动
定向力发生障碍（时间、地点、人物）
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
昏 睡 接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很快入睡 醒时回答问题模糊或答非所问
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
5.诊疗及护理经过：是否作过必要的辅助检查以明确 诊断(脑电图检查，必要时通过简单计算，并结合试验检查（如痛觉试验、
头部CT、MRI检查；脑脊液、血液等实验室检查等)；消除脑水肿、保
角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等）、病理反射等评估病人意识障碍程度；
③深度昏迷： 全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。
深、浅反射均消失。
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
谵 妄
兴奋性增高为主的高级神经中枢急性 活动失调状态
意识清晰度下降，定向力障碍
感觉错乱（幻觉、错觉）
躁动不安，言语杂乱
谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝 性脑病和中枢神经系统疾病等。
常见症状——意识障碍的评估
主讲：杨娟
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
意识障碍(disturbance of consciousness)
• 是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出 现障碍的一种精神状态。
• 表现程度：1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷 5.谵妄
• 水钠在体内潴留,但水多于钠,总体钠可以正常 或有增加.常见于肾排水功能不良,慢性心力衰 竭,肝硬化失代偿期,肾病综合征等.精神性烦渴, 虽然病人的肾排水功能正常,但因摄入水过多来 不及排出而发生低钠血症.抗利尿激素“不适当” 分泌过多所致的低钠血症,其原因部分由于稀释, 部分由于钠的丢失,而以前者为主要.高血糖或 使用甘露醇等时细胞外液呈高渗,使细胞内水移 向细胞外,血钠可被稀释.机体缺钾时钠移入细 胞内亦可引起低钠血症.
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
2．非感染性因素 ： 颅脑疾病: 脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫 内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、 低血糖等 心血管疾病: 重度休克、严重心律失常引起的Adams-stokes 中毒: 各种化学毒品和药品 物理损伤: 电击、中暑、淹溺等 水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症
课后小结
本次课要求大家熟练掌握Glasgow 昏迷评分方法，要能正确判断被评估者 的意识状态。熟悉意识障碍的护理评估 和护理诊断。
达标测试
一、名词解释 意识模糊 二、填空题 意识障碍由轻到重依次分为 、 、 、 、 。
达标测试
三、选择题
1、不属于生命体征范畴的是： A、血压 B、脉搏 C、意识 D、体温 E、呼吸 2、患者意识模糊伴知觉障碍，精神运动性兴奋，定向力消失， 意识障碍属： A、谵妄状态 B、昏睡状态 C、意识模糊 D、嗜睡状态 E、浅昏迷状态 3、病人沉睡，不易唤醒，经压眶上神经、摇动身体等刺激可被 唤醒，但很快又入睡，答非所问，该病人处于意识障碍： A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡 D、浅昏迷 E、深昏迷
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
意识
“开关”系统：包括经典的感觉传导径路（特异性 上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投 射系统）。可激活大脑皮质并使之维持一定水平的 兴奋性，使机体处于觉醒状态。 意识内容：大脑皮质功能活动（记忆、思维、理 解、定向和情感等精神活动），通过视、听、语 言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。在 意识觉醒状态下产生。
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
3.注意生命体征的变化。 4.意识障碍对人体功能性健康形态的影响。
有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等营养 与代谢形态的改变;有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所 致的活动与运动形态的改变;有无排便、排尿失禁等排泄形 态的改变;有无亲属无能力照顾病人等角色与关系形态的改 变。
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
确定意识障碍及其程度：
（1）临床评定：根据病人的语言反应、对答是否切 题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔大小及对光反 应、角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其程度。 （2）量表评定：利用格拉斯哥昏迷评分表（Glasgow Coma Scale, GCS）对意识障碍的程度进行观察与测定。 主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对 意识障碍的程度进行评估。
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结 构损害，均可发生意识障碍。
冲内 动感 觉 冲外 动感 觉
脑 干 网 状 结 构
丘 脑
大 脑 皮 层
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
1．感染性因素 ： 颅内感染: 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染:中毒性菌痢、败血症、伤寒
• 阿斯综合征（Adams-Stokes综合征）即 心源性脑缺血综合征，是指突然发作的 严重的、致命性的缓慢性和快速性心律 失常，引起心排出量在短时间内锐减， 产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症 状。
(不活动肢体或活动减少就会继发引起进一步的功能障碍，比如 关节如果1-2周不动，很有可能就会发生关节的挛缩或僵硬，恢复 起来就需要1-2个月 )
意识障碍
检查项目
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
Glasgow昏迷评分量表 反应
得 分 4 3 2 1
5 4 3 2 1
睁眼反应
自动睁眼 呼唤睁眼 针刺后睁眼 针刺无反应
切题 不切题 含混不清（言语不清，但字意可辨） 只有声叹 毫无反应
语言反应
运动反应
遵嘱动作 针刺时有推开动作（定位动作） 针刺时有躲避反应（肢体回缩） 针刺时有肢体屈曲 针刺时有肢体伸直 针刺时毫无反应
• 由于太阳辐射或强烈的热辐射线直接作用于头 部，使颅内温度增高，脑膜和脑组织充血而引 起的一种急性神经系统功能障碍。患者表现为 头晕、头痛、眼花、耳鸣、恶心、呕吐、全身 皮肤发红、口渴、小便增多、脉快而弱，体温 达40℃以上，最后神志不清，昏迷而死亡。应 立即将患者移到阴凉处，注射强心剂和大量葡 萄糖生理盐水、源自文库部冷敷。预防措施应着重遮 挡太阳辐射及热辐射。
达标测试
4、患者意识模糊伴知觉障碍，将输液管当作“蛇”而惊叫，其 意识障碍属于： A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡状态 D、谵妄状态 E、浅昏迷 5、意识模糊可无 A、错觉、幻觉 B、醒时反应迟钝 C、醒时答话含糊不清 D、定向力丧失、乱语躁动 E、大小便失禁 6、嗜睡与昏睡的主要鉴别点： A、是否可被唤醒 B、对外界的反应性是否存在 C、反射是否存在 D、醒后回答问题是否正确E、意识是否模糊 7、昏睡与昏迷的主要鉴别点： A、是否可被唤醒 B、对外界的反应性是否存在 C、反射是否存在 D、醒后回答问题是否正确 E、意识是否模糊
4.昏迷（coma）按程度分为三个阶段：
意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无 应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等 防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、 吞咽反射可存在。
①轻度昏迷：
stokes
对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈 刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳 ②中度昏迷： 孔对光反射迟钝、眼球无转动。
6 5 4 3 2 1
将表中各项目所 得分值相加求其总 分，GCS总分范围 为3～15分，14～ 15分为正常，8～ 13分表示患者已有 程度不等的意识障 碍，7分以下为昏 迷，3分以下为深 度昏迷。
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
嗜 睡 最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠
5）伴呼吸缓慢、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类药物、 有机磷农药中毒。 6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫、 低血糖状态。
意识障碍对机体的影响
感知能力、环境识别能力改变 易受伤害、生活处理能力改变
意 识 障 碍
无自主运动
肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡 口腔炎、营养不良 咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食 肺部炎症 不能控制排便、排尿 压疮、尿路感染
家庭压力
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
• 1.查询意识障碍的相关病因及诱因。 • 2.确定意识障碍的程度及进展:按照格拉斯哥昏迷评 分表（Glasgow Coma Scale, GCS） GCS总分为3～15， 14～15分为正常，8～13分示意识障碍，≤7分为浅昏 迷，＜3分为深昏迷。评估中应注意运动反应的刺激 部位应以上肢为主，以其最佳反应记分。可将三项绘 制成三条横向曲线表示进展程度。如总分值减少，曲 线下降，提示病人意识状态恶化，病情趋向严重。总 分值增加，意识曲线上升，提示意识情况好转，病情 趋于缓和。注意评估病人的反应时，必须以其最佳反 应计分。