重症患者监护十大重点
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重症患者监护十大重点
一、ICU主要护理工作内容有哪些?
纵观监护室工作内容,不外乎以下这些内容:
护理评估、病情监测、用药、管道护理、体液平衡、基础护理、营养支持、心理支持、感染控制、护理记录。
下面,结合临床实际,着重交流分享前两项:
护理评估和临床监测。
二、重症病人如何做好护理评估?
从头到脚法进行快速护理评估。
具体遵循ABCDE评估步骤:A气道,B呼吸,C循环,D主诉、药物和化验检查,E仪器。
1、气道:是否通畅,人工气道固定是否妥善?
2、呼吸:频率、深度和形态是否正常?人机是否配合?指脉氧数值是否正常?
3、循环:尽快建立静脉给药通道,并记录出入量。检查静脉通路的畅通,脉搏、心电图、血压、毛细血管充盈时间。
4、药物:遵医嘱实施精准用药。
5、检验:重要化验和检查,电解质、血糖、血常规、凝血全套、血气分析、胸片等。
6、仪器:检查各种监护仪上显示的数据,看心电监护仪是否正常运行,呼吸机的正常使用等。各仪器是否处于工作状态。
三、重症患者十大监护要点:
监测、重症患者的监护常规:心电监护、有创或无创血压监测、体温监测、SaO
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呼吸监测、出入量监测、建立可靠的静脉通道(浅、深静脉,必须一路是置管的),生化监测、神志、瞳孔等。需要指出的是,对病人及家属的需求和疑问,护理人员要与病人和家属做简要解答。对观察及检查发现问题均需要详细的护理记录。重点监护内容:意识状态、瞳孔、血压、呼吸、脉搏、尿量、血氧饱和度、管道、皮肤、心理状况。
1、意识状态:评估患者清醒程度。对昏迷病人可进行格拉斯哥昏迷评分。
2、瞳孔:检查患者瞳孔大小、是否等大等圆、对光反射等。
3、血压:重症患者持续评估和监测血压、心率和心律监测,评价病情发展趋势、患者对治疗过程的动态反应以及随时可能出现的新问题。病情稳定期间,常规评估和检查血压、心率等。在交接班时、重大操作前后(如气管插管、转运、意识改变)等特殊情况时需作额外评估。
4、呼吸观察患者胸廓起伏是评估患者呼吸系统最简单、最直接的方法。有自主呼吸患者,应注意观察其呼吸的频率、深度、形态判断是否存在呼吸费力情况。人工气道是否通畅并妥善固定。听诊两肺呼吸音。
5、脉搏:触摸脉搏强度,查看心电监护仪,综合其他监护指标,进行临床综合判断。
6、尿量:重症患者常规留置尿管,联接精准接尿器,以准确计量尿量,观察尿液的颜色、量,并做好记录。
7、血氧饱和度观察并记录指脉氧饱和度。
8、管道:各类导管是否妥善固定。保持管道畅通,观察记录引流液的颜色、性质与量。
可从上至下循序进行检查:
1)检查颅内压及头部引流管。
2)检查颈部导管;有气管切开患者,检查敷料渗液问题、切口有无红肿和感染;有中心静脉导管患者,检查置管及贴敷更换日期、穿刺点有无红肿、渗出、感染等。
3)检查胃管、气管插管有无移位;
4)检查患者胸部:有无触觉性震动,用听诊器听肺音(由肺尖开始,自上而下,由前胸到侧胸,最后检查背部,并对两侧对称部位进行对照比较);检查胸部伤口和胸部引流管。
5)检查伤口有无引流管、伤口敷料渗血、渗液等。
6)检查患者会阴部导管,查看患者会阴有无皮肤损伤、压疮,有无失禁等;9、皮肤观察皮肤颜色和温度,检查患者皮肤完整性,有无水肿等,积极预防压力性损伤并做好护理记录。
10、心理护理不仅对监护室内的重症患者,还有ICU外的患者家属。为帮助病人缓解心理冲突,减轻精神痛苦,医护人员还应针对每人病人的具体情况做好心理疏导工作。对急性病人,无论预后如何,原则上都应给予肯定性的保证、支持和鼓励,尽量避免消极暗示,使病人能够身心放松,感到安全。
四、需要强调的四大临床要点:
1、对于神经系统重症患者,血压和呼吸形态是监测的重点。
2、心血管系统评估与监测:主要评估、判断患者重要脏器的灌注是否良好。
3、重症患者在全身体检阶段均应进行压疮危险因素评分。
4、全身各系统评估及疼痛评估可与病史采集同时进行。