世界神经病理性疼痛指南解读-1

EFNS：欧洲神经病协会联盟；NICE：英国国家卫生与临床优化研究所； IASP NeuPSIG：国际疼痛研究协会神经病理性疼痛特别兴趣小组
1. 2. 3. 4. 5. Attal N, et al. Eur J Neurol. 2010;17(9):1113-e88. NICE clinical guideline 173. 神经病理性疼痛诊疗专家组. 中国疼痛医学杂志. 2013;19(12):705-10. Moulin D, et al. Pain Res Manag. 2014;19(6):328-35. Finnerup NB, et al. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73.
2008年
由神经系统的原发损害或功能障碍 所引发或导致的疼痛
1994年
NeuPSIG：IASP神经病理性疼痛特别兴趣小组 IASP：国际疼痛学会
Jensen TS，et al. A new definition of neuropathic pain. Pain. 2011;152(10):2204-5.
*SF-12量表：评估患者生活质量，分数越高状态越好
NeP给患者和社会造成严重经济负担
NeP患者严重影响工作
100 90 80 NeP患者 其他慢性疼痛患者 86.48 800 66.70 55.56 700
NeP患者直接医疗费用明显增加
传统诊疗 急诊治疗
*P＜0.05 vs.其他慢性疼痛患者
*
900
从国际指南看神经病理性疼痛(NeP)
的规范治疗
目录
★ NeP的流行病学及治疗现状 ★ 国际指南对NeP治疗的推荐 ★ 如何进行NeP的规范治疗
神经病理性疼痛(NeP)的定义
由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛
(Neuropathic pain is defined as pain caused by a lesion or disease of the somatosensory system)
NICE clinical guideline 173.2013
2013 中国神经病理性疼痛诊疗专家组对NeP 药物治疗的推荐
一线治疗
钙通道调节剂（加巴喷丁和普瑞 巴林） TCA（阿米替林） SNRI（文拉法辛和度洛西汀） 局部利多卡因（限PHN） 卡马西平、奥卡西平（限三叉神 经痛）
二线治疗
曲马多 阿片类镇痛药 其他：牛痘疫苗接种家兔皮肤 炎症提取物，草乌甲素、局部 辣椒素、静脉用利多卡因、美 金刚、美西律以及某些抗癫痫 药（拉莫三清、丙戊酸钠、托 吡酯等）
Langley PC, et al. J Med Econ. 2013;16(1):85-95
近五年发表的NeP药物治疗指南或共识
NeP药物治疗指南或共识
2010年 2013年 2014年 2015年
EFNS指南
NICE指南 中国神经病理性 疼痛诊疗专家组 专家共识
加拿大疼痛学会 共识
IASP NeuPSIG指南
IASP NeuPSIG 2015版与2007版相比的重要变化
药物
加巴喷丁缓释剂 度洛西汀 利多卡因贴剂 强阿片类 8%辣椒素贴剂 卡马西平 奥卡西平 大麻类 一线新增 一线新增 一线降为二线推荐 周围NeP 二线降为三线推荐 三线升为二线推荐 外周NeP 三线降为推荐等级不确定 推荐级别为弱反对
2.Davis MP, Walsh D. Am J Hosp Palliat Care.2004;21:137–42. 4.Morgello S, et al. Arch Neurol.2004;61:546–51;. 6.Smith WC, et al. Pain.1999;83:91–5. 8.Andersen G, et al. Pain.1995;61:187–93. 10.Grau -Lopez L, et al. Neurología.2011;26(4):208-213.
NeP的疼痛特点
• 临床表现复杂多样，包括痛觉超敏、痛觉过敏和自发性 疼痛，疼痛部位与其受损区域一致
• 病程长，多数超过3个月
1. 神经病理性疼痛诊疗专家组. 中国疼痛医学杂志. 2013;19(12):705-10.
NeP的疼痛性质
麻木样痛
牵扯样痛 重压性痛
膨胀样痛 感觉异常*
撕裂样痛
*感觉异常:可有感觉异常、感觉迟钝、瘙痒感或其他一些不适的感觉
2010 EFNS 指南对各类NeP药物治疗的推荐
TCA：三环类抗抑郁药物；SNRI：去甲肾上腺素再摄取抑制剂
Attal N, et al. Eur J Neurol. 2010;17(9):1113-e88.
2013 NICE指南对NeP药物治疗的推荐
起始治疗：所有NeP(三叉神经痛除外)推荐阿米替林、度洛西 汀、加巴喷丁或普瑞巴林
建议
弱推荐支持使用
8%辣椒素贴剂 利多卡因贴剂 曲马多 A型肉毒毒素（皮下注射） 强阿片类药物
Finnerup NB, et al. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73
2015 IASP NeuPSIG推荐等级为不确定及反对 使用的药物
根据GRADE分类的，不确定及反对使用的 药物或药物种类
（Pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system）
神经病理性疼痛的患病率为7-8%，且发病率 逐年增加
• 法国和英国调查显示神经病理性疼痛患病率为7-8％ 英国的观察研究显示，PHN、PDN的发病率逐年增加
和无NeP特征的慢性疼痛患者相比，有NeP特征 的患者生活质量严重降低
*P＜0.01 vs. 无NeP特征的慢性疼痛
70 65 有NeP特征的慢性疼痛(n=805) 无NeP特征的慢性疼痛(n=786)
SF-12*-平均评分
60 55 50 45 40 35 30
*
*
*
*
* * *
*
*
Attal N, et al. Pain. 2011 Dec;152(12):2836-43
和其他慢性疼痛患者相比，NeP患者伴随睡眠障 碍、焦虑和抑郁的比例更高
70 60
59.14
*
*P＜0.05 vs. 其他慢性疼痛患者
NeP患者
46.73 45.61
其他慢性疼痛患者
发病率（%）
50 40 30 20 10 0
*
*
42.42 31.99 35.25 24.03
*
29.78
睡眠困难
失眠
GRADE证据四个等级的含义： 高质量：进一步研究非常不可能改变对效应估计值的确信程度 中质量：进一步研究有可能对效应估计值的确信程度造成重要影响，且可能改变该估计值 低质量：进一步研究很有可能对估计值的确信程度造成重要影响，且很可能改变该估计值 极低质量：任何效应估计值都是不确定的 Finnerup NB, et al. Lancet Neurol. 2015;14(2):162-73
NeP的流行病学数据
• 11-26%的糖尿病患者 可出现痛性糖尿病周 围神经病 1 • ~33%的癌症患者可出 现NeP 2 • 35-53%的HIV患者可 出现远端感觉性多发性 神经病 3,4 • 20-43%的乳房切除患 者可出现NeP 5,6
神经系统损伤 周围性 NeP
糖尿病 癌症 HIV 术后 腰痛 疱疹后神经痛
• • •
起始治疗无效或不耐受，可选用上述余下3种药物的一种，如 二线和三线药物治疗仍无效或不耐受可考虑再次换药 如需要可考虑单用曲马多做为补救疗法 局部神经病理性疼痛患者希望避免或不能耐受口服治疗，可考 虑使用辣椒素乳膏
注：除非有专家建议，神经病理性疼痛非专业情况下一般不使用以下药物治疗：大麻提取物、辣椒素 贴剂、拉科酰胺、拉莫三嗪、左乙拉西坦、吗啡、奥卡西平、托吡酯、曲马多、文拉法辛
焦虑
抑郁
来自2010年西欧5个国家包括英国、法国、西班牙、德国、意大利的国际健康调查（ NHWS ）的数据，在过 去1个月内经历疼痛的患者中，将认为疼痛为NeP和认为疼痛为其他慢性疼痛而非NeP的患者相比较。
Langley PC, et al. J Med Econ. 2013;16(1):85-95
788.18
P＜0.05
比例（%）
金额（欧元）
70 60 50 40 30 20 10 0 劳动参与率 旷工率
600 500 400 300
* 39.68
* 39.78
21.47
414.66
200 100 健康问题影响出勤 0
NeP患者
其他慢性疼痛患者
来自2010年西欧5个国家包括英国、法国、西班牙、德国、意大利的国际健康调查（ NHWS ）的数据，在过 去1个月内经历疼痛的患者中，将认为疼痛为NeP和认为疼痛为其他慢性疼痛而非NeP的患者相比较。
• 7-27%的带状疱疹患者可发生疱疹后神经痛 1
中枢性NeP
卒中 脊髓损伤 多发性硬化
• 8%的卒中后患者可 出现NeP 8
• 75%的脊髓损伤患者 可出现NeP 9
• 高达58%的MS患 者可出现NeP10
• 高达37%的慢性腰背 痛患者可出现NeP 7
1.Sadosky A, et al. Pain Pract. 2008;8:45–56. 3.Schifitto G, et al. Neurology.2002;58:1764–8. 5.Stevens PE, et al. Pain.1995;61:61–8;. 7.Freynhagen R, et al. Curr Med Res Opin.2006;22:1911–20. 9.Siddall PJ, et al. Pain.2003; 103:249–57.
Moulin D, et al. Pain Res Manag. 2014;19(6):328-35.
2015 IASP NeuPSIG 指南对药物治疗的推荐
每日总剂量和给药方案
强推荐支持使用
加巴喷丁 加巴喷丁缓释剂 普瑞巴林 5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取 抑制剂，度洛西汀或文拉法辛 三环类抗抑郁药 1200-3600mg，分三次 1200-3600mg，分两次 300-600mg，分两次 60-120mg（度洛西汀），每日/次 150-225mg (文拉法辛缓释)，每日/次 25-150mg，每日/次或分两次 疼痛区域使用1-4个贴剂，每次30-60分钟，每 3个月1次 疼痛区域使用1-3个贴剂，持续12个小时，每 天1次 200-400mg，分两次（曲马多缓释）或三次 疼痛区域用50-200个单位，每3个月1次 个体化滴定 一线 一线 一线 一线 一线 二线 （周围神经痛） 二线 （周围神经痛） 二线 三线；专科使用（周围神经痛） 三线
1. Portenoy R.Curr Med Res Opin 2006;22(8):1555-65. 2. 高崇荣，樊碧发，卢振和. 神经病理性疼痛学..北京：人民卫生出版社，2013. 3. Katherine E, et al. J Am Osteopath Assoc.2007;107(suppl 6):ES39-48.
Hall et al. BMC Family Practice 2013, 14:28
常见的神经病理性疼痛
周围性神经病理性疼痛
带状疱疹后神经痛 糖尿病性周围神经病变 三叉神经痛 舌咽神经痛 根性神经病变(颈、胸或腰骶) 嵌压性神经病变(如腕管综合征等) 创伤后神经痛 手术后慢性疼痛 化疗后神经病变 放疗后神经病变 残肢痛 肿瘤压迫或浸润引起的神经病变 酒精性多发神经病变 梅毒性神经病变 HIV性神经病变 营养障碍性神经病变 毒物接触性神经病变 免疫性神经病变
1. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC, et al. Arch Neurol. 2003;60(11):1524-34.
中枢性神经病理性疼痛
脑卒中后疼痛 脊髓空洞症疼痛 缺血性脊髓病疼痛 压迫性脊髓病（如脊髓型颈椎病、肿瘤）疼痛 放射后脊髓病疼痛 脊髓损伤性疼痛 多发性硬化相关性疼痛 帕金森病性疼痛 幻肢痛 脊髓炎疼痛
神经病理性疼痛诊疗专家组. 中国疼痛医学杂志. 2013;19(12):705-10.
2014 加拿大疼痛学会对NeP药物治疗的推荐
普瑞巴林、加巴喷丁、 卡马西平（仅限于原发 性三叉神经痛） TCAs、SNRI
曲马多 阿片类镇痛药
一线治疗
01
03
02
04
二线治疗
三线治疗
大麻素类药物Βιβλιοθήκη Baidu
四线治疗
SSRIs，其他抗惊厥 药， 美沙酮，局部利多 卡因及其他药物（他喷 他多、局部辣椒素、肉 毒杆菌毒素）