小儿细菌性脑膜炎

小儿细菌性脑膜炎

细菌性脑膜炎（Bacterial Meningitis）为小儿最常见的中枢神经系统感染，其发病率在发展中国家高于发达国家，尤其多见于1岁以下小儿。细菌性脑膜炎病死率发达国家为 4.5%，发展中国家为15％～50%。另有15％～20%的患儿经治疗后生存者留有神经系统后遗症。流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌和肺炎链球菌为常见的病原菌。近十余年来西方发达国家由于流感嗜血杆菌疫苗的广泛应用，使流感嗜血杆菌脑膜炎的发生率显著下降，1988年以后5岁以下小儿流感嗜血杆菌脑膜炎发生率下降了95％，从而使肺炎链球菌和脑膜炎球菌成为婴幼儿脑膜炎的主要病原菌。国内由于未普遍接种流感嗜血杆菌疫苗，病原菌仍以流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌和肺炎链球菌为主，但缺乏大系列调查资料。

【临床表现及诊断】化脓性脑膜炎的临床表现可因年龄、病原菌的不同而异，2个月~2岁婴幼儿常表现为发热、呕吐、意识障碍、惊厥、突然尖叫等，但脑膜刺激征多不明显，起病前常有上呼吸道感染病史。2岁以上年长儿的临床表现与成人相似，但脑部症状出现较早，可表现为意识改变，体检有脑膜刺激征。

根据临床表现及流行病学资料如年龄、季节、伴发疾病、入侵途径可作出初步诊断，确诊有赖于脑脊液和病原学检查。

【治疗】

1、治疗原则①尽早开始抗菌药物经验治疗，根据临床诊断及所在地区细菌药敏情况选用适宜的抗菌药物；②选用杀菌剂；③选用易透过血脑屏障，可在脑脊液达有效治疗浓度的药物；④局部给药应尽量避免；⑤制订合理的用药方案，大剂量静脉给药，在病情好转时不应立即减量；⑥疗程因不同病原菌而异。

2、经验治疗在确立病原诊断前，即应根据年龄、入侵途径、基础疾患等推断出可能的病原菌，开始经验治疗（表3-2-1）。如脑脊液涂片为革兰阳性球菌呈链状双球菌可能为肺炎链球菌，选用青霉素单用或第三代头孢菌素±地塞米松，如为革兰阳性球菌呈簇状者可能为葡萄球菌，可选用去甲万古霉素或万古霉素±磷霉素或利福平；如为革兰阴性双球菌可能为脑膜炎奈瑟球菌，选用青霉素；如为革兰阳性杆菌可能为单核细胞增生李斯特菌，选用氨苄西林或青霉素联合氨基糖苷类；如为革兰阴性杆菌选用第三代或第四代头孢菌素±氨基糖苷类。

年龄，<3月无乳链球菌、大肠埃希菌

或李斯特菌

氨苄西林＋第三代头孢菌素

年龄，3月－18岁脑膜炎球菌、肺炎链球菌

或流感嗜血杆菌

氨苄西林、第三代头孢菌素

细胞免疫功能缺陷李斯特菌或革兰阴性杆菌氨苄西林＋第三代头孢菌素

头部外伤，神经外科手术葡萄球菌属、革兰阴性杆

菌，或肺炎链球菌

万古霉素（或去甲万古霉素）＋第

三脑脊液旁路代头孢菌素

3.病原治疗

（1）流感嗜血杆菌脑膜炎非产β内酰胺酶菌株所致感染首选氨苄西林，但由于产β内酰胺酶菌株的出现和流行，使氨苄西林的应用受到很大限制。在产β内酰胺酶菌株高发地区可用头孢曲松或头孢噻肟作为小儿细菌性脑膜炎的

经验治疗。头孢吡肟已用于治疗细菌性脑膜炎，该药对流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌及肺炎链球菌的体外抗菌活性与头孢噻肟和头孢曲松相仿，对肠杆菌属细菌作用更强，亦可作为选用药物。上海地区2003-2004年细菌耐药监测资料显示流感嗜血杆菌产β内酰胺酶者占25％～33％，由非产酶菌株所致感染仍可选用氨苄西林治疗，对产酶菌株或青霉素过敏者则可选用头孢噻肟或头孢曲松。

（2）脑膜炎球菌脑膜炎青霉素或氨苄西林为治疗脑膜炎球菌脑膜炎的选用药物。如对青霉素过敏则可选用氯霉素，但后者对血液系统具显著毒性，血药浓度常受抗惊厥药等的影响，且不宜用于新生儿，故其应用渐趋减少。

（3）肺炎链球菌脑膜炎治疗青霉素敏感菌株所致脑膜炎，可选用青霉素或氨苄西林。采用大剂量青霉素后，脑脊液中的药物浓度约20～50倍于MBC。

头孢噻肟和头孢曲松为治疗青霉素中介及耐药肺炎链球菌的适宜选用药物。初步研究显示第四代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗可用于治疗青霉素高耐菌株（PRSP）脑膜炎，但尚需积累资料。目前已发现某些青霉素高耐菌株对第三代头孢菌素耐药，对于此类耐青霉素和头孢菌素的菌株可采用去甲万古霉素或万古霉素±头孢噻肟或头孢曲松+地塞米松，地塞米松可能减轻脑膜炎症及形成的粘连；且与成人中应用不同，地塞米松并不降低万古霉素的通透性。一旦获知药敏结果，应据以调整用药。

美罗培南具超广谱抗菌作用，体外对PRSP具高度抗菌活性，该药可用于3个月以上小儿细菌性脑膜炎的治疗。但由于治疗例数尚少，需进一步积累临床经验。

（4）革兰阴性杆菌脑膜炎革兰阴性杆菌脑膜炎的治疗目前推荐第三代头孢菌素，其他可供选择的药物有美罗培南、帕尼培南。文献报道大剂量美罗培南对头孢他啶联合庆大霉素治疗失败的铜绿假单胞菌脑膜炎依然有效。亚胺培南不宜用于治疗细菌性脑膜炎，因易发生抽搐等神经系统不良反应。氟喹诺酮类不宜用于18岁以下小儿。

（5）单核细胞增生李斯特菌脑膜炎推荐采用氨苄西林或青霉素联合庆大霉素。如患者对青霉素过敏，则SMZ/TMP为替换药物，剂量为每日15~20mg/kg，分3~4次静脉滴注。SMZ/TMP体外对李斯特菌具杀菌作用。

（6）无乳链球菌脑膜炎标准治疗方案为氨苄西林联合庆大霉素，该联合体外具协同作用，且对青霉素耐受菌株有效。第三代头孢菌素可作为替代选用药物。对β内酰胺类过敏者可选用去甲万古霉素或万古霉素。

各类抗菌药物在儿科感染中应用的剂量需按体重计算，毒性大的药物在有指征应用时均应进行血药浓度监测，包括庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星等氨基糖苷类抗生素、氯霉素、万古霉素和去甲万古霉素，此在新生儿接受上述药物时尤为必要。新生儿的给药方案随日龄增加而改变，剂量及用法参照表3-2-2。

0～7d 5万u/kg，>7d 7.5万u/kg 0～7d q12h，>7d q 青霉素

用

严重感染：0～7d 10万～15万u/kg，>7d

严重感染q6h

15万～25

万u/kg

氨苄西林静滴，肌注少≤7d 50mg/kg，>7d 75mg/kg ≤7d q12h，>7d