20110918-肺保护性通气策略
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Department of Critical Care Medicine, Zhong-Da Hospital, Southeast University, Nanjing
ARDS肺复张 ——Workshop
ARDS的病理生理
肺容积明显减少
肺泡水肿
肺间质水肿压迫远端细支气管 肺泡表面活性物质的消耗或不足
PS/CPAP: 压力支持调至 0 cmH2O，PEEP 40 cmH2O，持续时间
30 s BIPAP：高压与低压均为40 cmH2O，持续时间30 s
RM－IP
PEEP递增法（IP）
PC/BIPAP: 调节气道压上限为35 cmH2O，先保持压力差不变，
低压每30 s递增5 cmH2O，高压随之上升5 cmH2O，直至PEEP
肺复张是压力依赖性过程
100 Total Lung Capacity [%] 80
R = 100% R = 93% R = 81%
60
40 20
1/5 of “Recruitable” Units
R = 59%
0
R = 22%
0
10
R = 0%
20 30 40 Pressure [cmH2O]
50
Pressure
NORMAL
ARDS
肺内分流增加
肺泡塌陷：ARDS重力依赖区，炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍
呼吸机相关性肺损伤的因素
气道峰值压力 潮气量 呼气末正压 平均气道压
预防呼吸机相关性肺损伤
小潮气量
限制平台压 压力控制通气
最佳PEEP
维持肺开放(Keep Lung Open) ----最佳PEEP
为35 cmH2O，维持30 s。随后低压和高压每30 s递减5 cmH2O
RM －PCV
压力控制法(PCV)
PC/BIPAΒιβλιοθήκη Baidu:高压 40 cmH2O，低压16-20 cmH2O，维
持90 – 120 s，呼吸频率不变
Lower and higher Percentage of Potentially Recruitable Lung
60
From Pelosi et al AJRCCM 2001
肺复张是时间依赖性过程
~ 40 SECONDS
肺开放的实施方法
1. 控制性肺膨胀(SI)法 2. PEEP递增法 3. 压力控制(PCV)法
Crit Care Med 2004; 32:2371–2377
RM－SI
控制性肺膨胀法(SI)
低可复张性
高可复张性
肺复张后
氧合
血流动力学
呼吸力学
肺容积 肺内分流
影响肺复张效果的因素
肺复张手法的压力和时间
不同肺复张手法效应也不相同
不同病因ARDS：肺外源性的ARDS对肺复 张手法的反应优于肺内源性的ARDS ARDS病程：早期ARDS肺复张效果好
可复张性
肺顺应性明显降低 通气/血流比例失调
肺内分流和死腔样通气
X线+CT
02-22
02-23
02-22
肺顺应性明显降低
顺应性曲线明显向右下移位
Volume
Reduced range of volume excursion: Low compliance Flattening at low and high volumes: Lower and upper inflection points
PEEP水平不足 PEEP水平过高 肺泡反复塌陷、复张，产生剪切力 VILI
肺泡过度膨胀，导致气压伤
VILI
最佳PEEP
改善通气/血流比例，纠正低氧血症 防止肺泡反复塌陷-复张和过度膨胀 减轻肺损伤、减轻炎症反应
肺复张的病理生理基础
1. Improve hypoxamia 2. Avoid shear forces 3. Protect surfactants 4. Prevent biotrauma and MODS
循环不稳定影响肺复张的实施
如何判断肺复张是否充分？
最佳氧合 PaO2 + PaCO2 >400(FiO2=1.0)
PaO2/FiO2>400mmHg
两次肺复张后PaO2/FiO2的变化<5％
测定肺复张容积
RM中止的临床指标
动脉收缩压降低到 90 mm Hg或下降30 mm Hg HR增加到140/min，或增加20/min SpO2降低到90%，或降低5%以上 发生心律失常
肺复张的并发症
循环干扰：低血压、低心输出量、 低灌注 肺过度膨胀－气压伤
气胸(不常见)
患者不舒适、人机对抗
肺复张的注意事项
适当的镇静 循环不稳定者慎用 调整容量状态－－充足
根据患者情况选择合适的压力和时间
Thank you for your attention!
Question?
ARDS肺复张 ——Workshop
ARDS的病理生理
肺容积明显减少
肺泡水肿
肺间质水肿压迫远端细支气管 肺泡表面活性物质的消耗或不足
PS/CPAP: 压力支持调至 0 cmH2O，PEEP 40 cmH2O，持续时间
30 s BIPAP：高压与低压均为40 cmH2O，持续时间30 s
RM－IP
PEEP递增法（IP）
PC/BIPAP: 调节气道压上限为35 cmH2O，先保持压力差不变，
低压每30 s递增5 cmH2O，高压随之上升5 cmH2O，直至PEEP
肺复张是压力依赖性过程
100 Total Lung Capacity [%] 80
R = 100% R = 93% R = 81%
60
40 20
1/5 of “Recruitable” Units
R = 59%
0
R = 22%
0
10
R = 0%
20 30 40 Pressure [cmH2O]
50
Pressure
NORMAL
ARDS
肺内分流增加
肺泡塌陷：ARDS重力依赖区，炎症或不张区 生理性低氧缩血管反应：障碍
呼吸机相关性肺损伤的因素
气道峰值压力 潮气量 呼气末正压 平均气道压
预防呼吸机相关性肺损伤
小潮气量
限制平台压 压力控制通气
最佳PEEP
维持肺开放(Keep Lung Open) ----最佳PEEP
为35 cmH2O，维持30 s。随后低压和高压每30 s递减5 cmH2O
RM －PCV
压力控制法(PCV)
PC/BIPAΒιβλιοθήκη Baidu:高压 40 cmH2O，低压16-20 cmH2O，维
持90 – 120 s，呼吸频率不变
Lower and higher Percentage of Potentially Recruitable Lung
60
From Pelosi et al AJRCCM 2001
肺复张是时间依赖性过程
~ 40 SECONDS
肺开放的实施方法
1. 控制性肺膨胀(SI)法 2. PEEP递增法 3. 压力控制(PCV)法
Crit Care Med 2004; 32:2371–2377
RM－SI
控制性肺膨胀法(SI)
低可复张性
高可复张性
肺复张后
氧合
血流动力学
呼吸力学
肺容积 肺内分流
影响肺复张效果的因素
肺复张手法的压力和时间
不同肺复张手法效应也不相同
不同病因ARDS：肺外源性的ARDS对肺复 张手法的反应优于肺内源性的ARDS ARDS病程：早期ARDS肺复张效果好
可复张性
肺顺应性明显降低 通气/血流比例失调
肺内分流和死腔样通气
X线+CT
02-22
02-23
02-22
肺顺应性明显降低
顺应性曲线明显向右下移位
Volume
Reduced range of volume excursion: Low compliance Flattening at low and high volumes: Lower and upper inflection points
PEEP水平不足 PEEP水平过高 肺泡反复塌陷、复张，产生剪切力 VILI
肺泡过度膨胀，导致气压伤
VILI
最佳PEEP
改善通气/血流比例，纠正低氧血症 防止肺泡反复塌陷-复张和过度膨胀 减轻肺损伤、减轻炎症反应
肺复张的病理生理基础
1. Improve hypoxamia 2. Avoid shear forces 3. Protect surfactants 4. Prevent biotrauma and MODS
循环不稳定影响肺复张的实施
如何判断肺复张是否充分？
最佳氧合 PaO2 + PaCO2 >400(FiO2=1.0)
PaO2/FiO2>400mmHg
两次肺复张后PaO2/FiO2的变化<5％
测定肺复张容积
RM中止的临床指标
动脉收缩压降低到 90 mm Hg或下降30 mm Hg HR增加到140/min，或增加20/min SpO2降低到90%，或降低5%以上 发生心律失常
肺复张的并发症
循环干扰：低血压、低心输出量、 低灌注 肺过度膨胀－气压伤
气胸(不常见)
患者不舒适、人机对抗
肺复张的注意事项
适当的镇静 循环不稳定者慎用 调整容量状态－－充足
根据患者情况选择合适的压力和时间
Thank you for your attention!
Question?