ARDS诊疗指南
人民医院重症医学科急性呼吸窘迫综合征ARDS诊疗规范急救预案及流程
人民医院重症医学科急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊疗规范急救预案及流程一、诊疗规范（一）概念急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是急性肺损伤（ALI）的最严重阶段，是指心源性以外的各种肺内外致病因素引起的肺泡-毛细血管炎症损伤为主要表现的临床综合症，常并发多器官功能衰竭。
（二）诊断1、急性肺损伤（ALI）诊断标准：（1）急性发病；（2）氧合障碍，氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg；（3）胸片可有或没有浸润性阴影；（4）肺毛楔压（PCWP）≤18mmHg或无左心衰的表现。
2、ARDS诊断标准除氧合指数≤200mmHg，余同ALI。
3、ARDS柏林定义（1）时间：已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内。
（2）胸腔影像学改变：X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释。
（3）肺水肿原因：无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。
如果不存在危险因素，则需要进行客观评估（例如超声心动图）以排除流体静力型水肿。
（4）氧合状态：①轻度：PaO2/FIO2=201~300mmHg，且呼气末正压（PEEP）或持续气道正压（CPAP）≤5cmH2O②中度：PaO2/FIO2=101~200mmHg，且PEEP≥5cmH2O③重度：PaO2/FIO2≤100mmHg，且PEEP≥10cmH2O如果海拔高于1000m，校正因子应计算为PaO2/FIO2×（大气压力/760）。
（三）处理治疗关键在于原发病因，如：处理好各种创伤、尽快控制感染、制止炎症反应对肺进一步损伤，更紧迫的是要及时纠正患者的严重缺氧，赢得治疗原发病的时间。
由于目前ARDS发病机制尚不十分清楚，故治疗主要是支持性措施。
1、病因治疗如充分引流感染病灶脓液，纠正休克、骨折的固定等；积极控制感染，联合使用抗生素，减少耐药菌株产生。
2、肺外脏器功能的支持治疗ARDS病人多数有肺外脏器功能不全或衰竭，事实上ARDS患者多死于多脏器衰竭（MOF），故肺外脏器功能支持非常重要。
急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊疗指南
急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊疗指南前言急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。
尽管我国重症医学已有了长足发展，但对ALI/ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。
中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人ALI/ARDS 诊断和治疗方面的共识，以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。
中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI/ARDS诊断和治疗指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准(表1)。
将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为A~E级，其中A级为最高。
但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。
表1推荐级别与研究文献的分级推荐级别A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I级研究结果支持C仅有II级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有IV级或V级研究结果支持研究文献的分级I大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高III非随机，同期对照研究IV非随机，历史对照研究和专家意见V系列病例报道，非对照研究和专家意见一、ALI/ARDS的概念与流行病学ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。
流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。
根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年13～23/10万。
严重呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南
严重呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南1. 简介本指南旨在提供对严重呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断和治疗的指导。
ARDS是一种严重的肺部疾病，可导致呼吸困难和低氧血症，对患者的生命造成威胁。
2. 诊断标准2.1 临床表现- 这里列举患者可能出现的临床症状和体征，如呼吸困难、咳嗽、低氧血症等。
- 指南建议医生应根据患者的病史和体征判断是否需要进行ARDS的诊断。
2.2 影像学表现- 描述ARDs在X线胸片、CT等影像学检查中可能出现的特征性改变，如斑片状浸润、肺水肿等。
- 强调医生应结合临床表现和影像学结果进行综合判断。
2.3 血气分析- 提供ARDS患者常见的血气分析结果，如低氧血症、呼吸性酸中毒、碱中毒等。
- 建议医生应注意血气分析结果与临床表现的一致性，以支持ARDS的诊断。
3. 治疗方法3.1 呼吸支持- 介绍ARDS患者常用的呼吸支持措施，如机械通气、非侵入性通气等。
- 强调呼吸治疗的目标是保障氧合和呼气二氧化碳排出。
3.2 液体管理- 提供目前关于液体管理策略的指导，如限制液体输入、积极负液平衡等。
- 强调液体管理应根据患者的具体情况个体化进行。
3.3 营养支持- 强调ARDS患者应接受适当的营养支持，以满足其高代谢率和应对免疫应激的需要。
- 提供固定疗法和个体化疗法两种营养支持方案。
3.4 其他治疗措施- 简要介绍其他可能用于ARDS治疗的药物和治疗方法，如低剂量激素治疗、体外膜肺氧合等。
- 强调这些治疗措施的使用应基于临床判断和专业医生的指导。
4. 预后和并发症- 提供ARDS患者的预后和可能出现的并发症，如多器官功能障碍综合征、气胸等。
- 给予医生指导，以提高预后和降低并发症的发生。
5. 总结- 强调连续评估和监测患者的病情，及时调整治疗策略。
- 重申该指南只做为医生诊治决策的参考，具体治疗应根据患者的情况和临床判断进行。
ARDS最新诊疗指南
ARDS最新诊疗指南1、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的概念和流行病学是指在严重感染、休克、创伤、烧伤和其他非心脏疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤引起的弥漫性间质性肺和肺泡水肿引起的急性缺氧性呼吸功能不全或衰竭其病理生理学特征包括肺容量减少、肺顺应性降低和通气/血流比率严重失衡。
其临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像表现为异质性渗出性病变。
的流行病学调查表明急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征是临床常见的危重疾病根据1994年欧美联合会议提出的急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断标准，急性肺损伤的发病率为每年18/10万，急性呼吸窘迫综合征为每年13-23/10万XXXX的研究表明，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的发病率分别为每年79/10万和59/10万。
提示急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的发病率显著增加，社会和经济负担显著增加。
这甚至可以与胸部肿瘤、艾滋病、哮喘或心肌梗塞等相提并论。
个以上的危险因素可诱发急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征，主要包括①直接肺损伤因素:严重肺部感染、吸入胃内容物、肺挫伤、吸入有毒气体、溺水、氧中毒等。
；②间接肺损伤因素:严重感染、严重非胸部创伤、急性重症胰腺炎、大量输血、体外循环、弥漫性血管内凝血等急性呼吸窘迫综合征的患病率因的不同原因而有明显差异严重感染时急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的患病率可达25%-50%，大量输血时可达40%，多发伤时可达11%-25%，严重误吸时可达9%-26%当同时存在两个或三个危险因素时，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的患病率进一步增加。
此外，危险因素持续时间越长，急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的患病率越高。
当危险因素持续24、48和72小时时，急性呼吸窘迫综合征的患病率分别为76%、85%和93%尽管不同研究中关于急性呼吸窘迫综合征死亡率的报道大相径庭，但总体而言，目前急性呼吸窘迫综合征的死亡率仍相对较高。
中国成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断与非机械通气治疗指南(2023)解读PPT课件
辅助检查方法
实验室检查
动脉血气分析、血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等 指标的检查，有助于评估病情严重程度和判断预后。
影像学检查
X线胸片和CT是诊断ARDS的重要手段，可显示双肺浸润 影、肺不张、胸腔积液等病变。
肺功能检查
对于病情稳定的患者，可进行肺功能检查以评估肺通气和 换气功能。但由于ARDS患者病情危重，肺功能检查在临 床实践中应用较少。
注意事项
在氧疗过程中，需密切监测患者呼 吸、心率、血压等生命体征，以及 血氧饱和度和动脉血气分析结果， 及时调整氧疗方案。
药物治疗方案选择
抗炎与免疫调节治疗
选用糖皮质激素、免疫抑制剂 等药物，以减轻肺部炎症反应
和调节免疫状态。
抗凝治疗
对存在凝血功能异常的患者， 给予抗凝药物如肝素等，以预 防血栓形成和肺栓塞。
流行病学特点
发病率与死亡率
ARDS是临床常见的危重症，发病率和死亡率均较高。其发病率因原发病因、地区、医 院等因素而异，而死亡率则与患者年龄、原发病因、病情严重程度和治疗措施等因素有
关。
危险因素
ARDS的危险因素包括直接肺损伤因素（如肺炎、误吸、肺挫伤等）和间接肺损伤因素 （如脓毒症、急性胰腺炎、严重创伤等）。此外，吸烟、酗酒、高龄、慢性基础疾病等
推动多学科协作
ARDS的诊治需要多学科团队的协作 ，指南的实施有助于促进相关学科之 间的交流与合作，提高整体治疗效果 。
未来研究方向预测
深化ARDS病理生理研究
进一步探讨ARDS的发病机制 ，寻找新的治疗靶点，为药物 研发提供理论依据。
完善诊断标准与评估体系
对现有诊断标准进行不断优化 和完善，提高诊断的准确性和 特异性；同时建立全面、客观 的评估体系，对患者病情及治 疗效果进行科学评价。
ARDS诊断治疗指南
ARDS诊断治疗指南ARDS诊断治疗指南目录：1.引言2.ARDS定义和诊断标准3.ARDS病因和发病机制4.ARDS的临床表现5.ARDS诊断5.1 临床评估5.2 放射学检查5.3 血气分析和实验室检查6.ARDS治疗原则6.1 呼吸支持6.2 液体管理6.3 循环支持6.4 感染控制6.5 营养支持6.6 其他治疗措施7.ARDS并发症的预防和治疗7.1 气压伤7.2 感染7.3 血栓栓塞7.4 肺纤维化8.ARDS预后评估和随访9.ARDS的新进展和研究方向10.附件1.引言ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是一种严重的肺功能障碍，其主要特征是肺泡损伤和进行性呼吸衰竭。
2.ARDS定义和诊断标准ARDS的标准定义根据以下主要特征：- 急性起病- 双肺浸润影像学改变- 部分氧合指数（PaO2/FiO2）≤300 mmHg3.ARDS病因和发病机制ARDS可以由多种因素引起，包括直接肺损伤和间接肺损伤等。
其发病机制主要包括炎症反应、肺泡上皮细胞和肺泡毛细血管损伤等。
4.ARDS的临床表现ARDS患者的临床表现包括呼吸困难、低氧血症、发绀、呼吸窘迫和肺部体征等。
5.ARDS诊断5.1 临床评估：包括病史、体格检查和生命体征监测等。
5.2 放射学检查：胸部X射线和/或CT扫描可显示肺部浸润和肺水肿等病变。
5.3 血气分析和实验室检查：包括动脉血气分析、血常规、凝血功能评估和炎症指标等。
6.ARDS治疗原则6.1 呼吸支持：包括氧疗、机械通气和肺保护性通气策略。
6.2 液体管理：旨在维持足够的循环容量和有效的组织灌注。
6.3 循环支持：包括血流动力学监测和支持、血管活性药物的应用等。
6.4 感染控制：早期诊断和治疗潜在的感染，并进行适当的抗生素治疗。
6.5 营养支持：提供足够的营养支持以支持患者的代谢需求。
6.6 其他治疗措施：如体位改变、呼吸康复、支持性抗凝治疗等。
7.ARDS并发症的预防和治疗7.1 气压伤：采用低潮气量通气策略以减少肺泡过度膨胀和气压伤的发生。
2022精选医学ARDS诊断治疗指南doc
2022精选医学ARDS诊断治疗指南doc急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断治疗指南前言急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种常见危重病，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。
尽管我国重症医学已有了长足发展，但对ALI/ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。
中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人ALI/ARDS诊断和治疗方面的共识，以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。
中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI/ARDS诊断和治疗指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛（ISF）提出的Delphi分级标准（表1）。
将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为A-E级，其中A级为最高。
但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。
表1推荐级别与研究文献的分级推荐级别A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有1项Ⅰ级研究结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持研究文献的分级Ⅰ大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究、结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较低Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见一、ALI/ARDS的概念与流行病学ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。
流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。
2023版国际儿童急性呼吸窘迫综合征诊疗指南解读ppt课件
04 指南实施与质量控制
指南在临床实践中的应用
01
临床决策支持
指南提供了基于证据的推荐意见，帮助临床医生在面对急性呼吸窘迫综
合征（ARDS）患儿时，做出准确、迅速的诊疗决策。
02
诊疗流程规范化
通过指南的实施，可以规范ARDS患儿的诊疗流程，确保患儿在各个环
节得到及时、恰当的治疗。
03
提高诊疗水平
长期预后和生活质量研究
关注儿童ARDS患者的长期预后和生 活质量，为改善患儿远期健康提供科 学依据。
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新技术在儿童ARDS诊疗中的应用价值
01
呼吸支持技术
02
监测技术
03
人工智能技术
随着医学技术的进步，新型呼吸支持 技术如高频振荡通气、无创通气等在 儿童ARDS诊疗中的应用越来越广泛 ，有助于提高患儿的氧合水平和通气 效果。
新型监测技术如床旁肺功能监测、生 物标志物检测等有助于更准确地评估 患儿病情，实现个体化诊疗。
液体管理策略
限制性液体管理
01
对于急性呼吸窘迫综合征患儿，应采用限制性液体管理策略，
以避免液体过负荷导致的肺水肿和呼吸困难加重。
动态监测
02
密切监测患儿的液体平衡、中心静脉压、肺动脉楔压等指标，
以指导液体治疗。
个体化治疗
03
根据患儿的年龄、体重、病情严重程度等因素，制定个体化的
液体治疗方案。
药物治疗策略
诊断标准
一般包括急性起病，X线胸片显示双肺弥漫性浸润，肺动脉楔压≤18mmHg或 无心源性肺水肿的临床证据，以及氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg等。
儿童ARDS流行病学特点
急性肺损伤与及急性呼吸窘迫综合征诊疗指南
急性肺损伤与及急性呼吸窘迫综合征诊疗指南前言急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见危重症，病死率极高，严重威胁重症患者的生命并影响其生存质量。
尽管我国重症医学已有了长足发展，但对ALI/ARDS的认识和治疗状况尚不容乐观。
中华医学会重症医学分会以循证医学证据为基础，采用国际通用的方法，经广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于成人ALI/ARDS 诊断和治疗方面的共识，以期对成人ALI/ARDS诊断和治疗进行规范。
中华医学会重症医学分会以后还将根据循证医学证据的发展及新的共识对ALI/ARDS诊断和治疗指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年国际感染论坛(ISF)提出的Delphi分级标准(表1)。
将指南中涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别分为A~E级，其中A级为最高。
但需要说明的是推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。
表1 推荐级别与研究文献的分级一、ALI/ARDS的概念与流行病学ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。
流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。
根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年13～23/10万。
2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万。
提示ALI/ARDS发病率显著增高，明显增加了社会和经济负担，这甚至可与胸部肿瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并论。
多种危险因素可诱发ALI/ARDS，主要包括①直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；②间接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等。
中国成人ARDS诊断与非机械通气治疗指南解读(2023)
中国成人ARDS诊断与非机械通气治疗指南解读（2023）概述急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种致死率极高的非心源性肺水肿，近年来随着重症医学技术的飞速发展，以及新型冠状病毒感染（COVID-19）的全球大流行，医学界对ARDS的诊断和治疗方面也有了新的认识。
肺保护机械通气策略仍是其主要的且被广泛接受的治疗措施，但对于ARDS的非机械通气治疗策略，目前仍缺乏系统的总结。
因此，中国研究型医院学会危重医学专委会组织国内相关学科专家，依照GRADE国际指南制定规则，对国内外相关研究进行系统性梳理、分析、讨论，最终形成本指南。
本文对ARDS相关的临床问题及专家推荐意见进行概述。
说明按照GRADE方法学，根据证据中的偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚，以及证据是否显示出大效应，所有可能的混杂因素，剂量反应关系，将证据质量分为高、中、低和极低四个水平；，考虑医学干预的利弊平衡、证据体质量、用户价值观念与偏好、成本效果与资源耗费，以及可行性和可接受度等因素来制定推荐意见，并且将推荐意见分为强推荐和弱推荐（或者有条件推荐）两种。
ARDS相关临床问题汇总序号问题描述1在常规治疗基础上，加用糖皮质激素治疗是否可以改善ARDS患者相关的临床结局（死亡风险、无呼吸机支持天数等）？2在常规治疗基础上，加用中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂治疗是否会改善ARDS患者的临床结局（死亡风险、无呼吸机支持天数等）？3在常规治疗基础上，加用肝素类抗凝药物治疗是否会改善ARDS患者的临床结局（死亡风险、无呼吸机支持天数等）？4在常规治疗基础上，加用一氧化氮吸入治疗是否会改善ARDS患者的临床结局（死亡风险、无呼吸机支持天数等）？5相比于开放性液体管理策略，采用限制性液体管理策略能否改善A RDS患者的临床结局（死亡风险、无呼吸机支持天数等）？6体外二氧化碳清除是否可以改善ARDS患者相关的临床结局（死亡风险、无呼吸机支持天数等）？7相比于仰卧位通气，采用俯卧位通气能否改善ARDS患者的临床结局（死亡风险、无呼吸机支持天数等）？8ARDS患者拔管后，哪种给氧方式可以更好地改善临床结局（再次插管率，死亡风险等）：传统氧疗，HFNO，或无创正压通气？9肺部超声能否取代X线或CT，应用于疑似ARDS患者的确诊？推荐意见临床问题1：在常规治疗基础上，加用糖皮质激素治疗是否可以改善ARDS患者相关的临床结局（死亡风险、无呼吸机支持天数等）？推荐意见：针对ARDS患者，在常规治疗的基础上，指南专家组建议中重度的ARDS患者在诊断后的24h内加用糖皮质激素治疗（1～2mg/kg强的松当量），用药时间1周以内，或根据临床需要决定糖皮质激素的剂量和用药时间（有条件推荐，中等质量证据）实施建议：糖皮质激素的用药持续时间超过7d需要采取剂量递减，出现不良反应需及时停药。
ARDS诊断和治疗指南
2021/10/10
32
PPSECIE：VP法以法：C：P不保A中P持或断吸B通气IP气A压；P与模P式E调EP节差气值道不正变压，3每0~3405sc递m增H2POE，EP维5持cm30H~24O0,s直到PEEP 设达置3吸5c气m提H压2供O在较，40高维cm开持H放320O压s，，；随按后住吸吸气气压(In与spPHEEolPd每)保3持0s递40减s 5cmH2O
We need a more accurate ALI/ARDS definition
2021/10/10
7
• （AECC）ARDS诊断标准
– 1.病程：急性起病 – 2.低氧血症：PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg – 3.胸片：双肺弥漫性浸润 – 4.没有左心房高压的证据，PAWP ≤18 mmHg
24
(二) 呼吸支持治疗
推荐意见5：应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗 反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械 通气(推荐级别：C级)
解读：
➢ NIV治疗1～2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV
➢ 若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气
正常肺组织
峰压 45cmH2O，5min
峰压 45cmH2O，20min
2021/10/10
N Engl J Med, 2000, 342: 1301-1308. 29
允许性高碳酸血症
➢是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS的治疗目标。ARDS肺容积明显减少，为 限制气道平台压，不得不将潮气量降低 ➢急性二氧化碳升高导致酸血症：脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心输出 量增加等 ➢禁忌证：颅内压增高 ➢目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持pH值>7.20，否则可考虑静脉 输注碳酸氢钠
ARDS指南
– 消化道大出血、血流动力 学难以维持
推荐意见
• 推荐意见3
预计病情能够短期缓 解的早期ALI／ARDS 患者可考虑应用无创 机械通气。
推荐级别：C级)
• 推荐意见4
合并免疫功能低下的 ALI／ARDS患者早期 可首先试用无创机械 通气。
推荐级别：C级)
中华医学会.AIL/ARDS诊断和治疗指南（2006）
根据柏林定义判断的ARDS 严重程度、可供选择的治疗方法
ARDS的治疗
原发病 治疗
呼吸支持 治疗
ARDS ALI
液体通气 药物治疗 ECMO
ARDS的预防
2011年柏林会议提出ARDS的 预防或比疾病进展后的治疗 更为重要！
2011欧洲重症医学学会柏林会议
2011-ARDS的治疗
• 常规治疗
病因
病理
病理生理特征
临床表现
影像学
ARDS新定义的变化
3
ARDS柏林新定义与以前定义相比的变化项来自123
1.去除急性肺损伤 的判定
2.加入最低呼吸机 设置参数
3.预测有效性轻度 增加
病理机制
肺泡上皮和肺毛细血管 内皮通透性增加所致的 非心源性肺水肿
肺泡水肿、肺泡塌陷导致 严重V/Q比例失调，特别 是肺内分流显增加，从而 产生严重的低氧血症。
Domain 1 Domain 2 Domain 3 Domain 4
ARDS诊断和治疗指南
ARDS的概念的变迁 ARDS病理生理与发病机制 ARDS的临床特征与诊断 ARDS的治疗
ARDS的概念的变迁
1967
首次由Ashbaugh及其 同事提出ARDS定义
Company History
2023版国际儿童急性呼吸窘迫综合征诊疗指南解读PPT课件
指南的更新与变化
01
诊断标准更加明确
新版指南对ARDS的诊断标准进行了更加明确的阐述，包括临床表现、
影像学检查和实验室检测等方面，有助于提高诊断的准确性和一致性。
02 03
治疗策略更加个性化
新版指南强调了对不同病因、不同严重程度的ARDS患儿采取个性化的 治疗策略，包括机械通气、液体管理、抗感染治疗等方面，有助于提高 治疗效果和患儿的生存质量。
发病机制
PARDS的发病机制涉及多个方面，包括肺部炎症、氧化应激、肺泡表面活性物质减少、肺血管通透性增加等。这 些因素相互作用，导致肺泡萎陷、肺顺应性降低和通气/血流比例失调，从而引起严重的呼吸功能障碍。
流行病学特点
发病率
PARDS在儿童中的发病率相对较低，但一旦发生，病情往 往较重，病死率较高。
通气效果评估
通过血气分析、呼吸力学 监测等手段评估通气效果 ，及时调整治疗方案。
05
药物治疗与辅助措施
药物治疗方案选择
抗炎药物
抗病毒药物
推荐使用糖皮质激素类药物，如地塞 米松、甲基强的松龙等，以减轻肺部 炎症反应。
对于病毒感染引起的急性呼吸窘迫综 合征，可使用抗病毒药物如奥司他韦 、扎那米韦等。
心理干预与康复治疗
心理干预
患儿及家长在疾病期间容易出现焦虑、恐惧等心理问题，应及时进行心理干预， 包括心理疏导、认知行为疗法等。
康复治疗
在患儿病情稳定后，应尽早开始康复治疗，包括呼吸功能训练、肢体功能锻炼、 语言训练等，以促进患儿全面康复。
06
并发症的预防与处理
感染防控措施
严格执行手卫生
医护人员需遵循手卫生规范，接 触患者前后要彻底洗手或使用手 消毒剂，以降低交叉感染的风险
2023版国际儿童急性呼吸窘迫综合征诊疗指南解读ppt课件
现实需要
儿童ARDS的发病率逐年上升，需 要更为高效、准确的诊疗方法。
全球合作
国际医学组织联合多国专家，基于 最新研究成果，共同制定本版指南 。
指南目的和意义
01
02
03
提供诊疗标准
为医生提供儿童ARDS的 标准化诊疗流程，减少误 诊和漏诊。
推动科学治疗
引入最新科研成果，推动 儿童ARDS的科学、规范 治疗。
风险评估和预防
未来研究应关注儿童ARDS的风险 因素，通过识别高危人群，采取 相应的预防措施降低ARDS的发生 率。例如，针对儿童肺炎、败血 症等可能导致ARDS的疾病，早期 进行干预和治疗，减少ARDS的发 生。
疫苗接种
研究儿童ARDS与呼吸道感染的关 系，探讨相关疫苗的接种策略， 降低感染风险，进而减少ARDS的 发生。
无创通气
对于轻度至中度的急性呼吸窘迫综合征患儿，可尝试无创通气，如持续气道正压通气（ CPAP）或双水平气道正压通气（BiPAP），以改善氧合和减轻呼吸肌疲劳。
俯卧位通气
俯卧位通气可改善氧合和通气分布，对于严重急性呼吸窘迫综合征患儿，可考虑实施俯卧 位通气。
液体管理与药物治疗
液体管理
根据患儿的年龄、体重和病情，制定合理的液体管理方案，保持水电解质平衡， 避免液体过负荷或不足。
，以减轻ARDS患儿的病情。
03
细胞治疗与再生医学
研究细胞治疗及再生医学技术在儿童ARDS治疗中的应用，如间充质干
细胞移植等，为ARDS治疗提供新的思路。
指南在不同医疗资源环境中的适用性研究
不同医疗资源环境的适应性
针对不同地区、不同医疗条件的实际情况，研究指南的适 用性，为不同医疗资源环境中的儿童ARDS诊疗提供个性 化建议。
ARDS诊治指南解读
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ARDS指南演变
➢ 1994年欧美联席会议提出的诊断标准： ①急性起病； ②氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg[不管呼气
末正压(PEEP)水平]； ③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影； ④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力
增高的临床证据。 如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其它标准，则诊
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病因
①直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物 吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒 等
②间接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸部 创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环， 弥漫性血管内凝血等
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病因与发生率
➢ 严重感染：25%-50% ➢ 大量输血：40% ➢ 多发性创伤：11%-25% ➢ 误吸：9%-26% ➢ 同时存在两个到三个危险因素时，发病率进一
自主呼吸
➢ 膈肌主动收缩可增加重力依赖区的通气，改善 V/Q，改善氧合 。
➢ 一项前瞻对照研究：与控制通气相比，保留 自主呼吸的患者镇静剂使用量、机械通气时间 和ICU住院时间均明显减少。
➢ ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸 (推荐级别：C级)
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半卧位
若无禁忌证，机械通气的ARDS患者应采用 30～45度半卧位 (推荐级别：B级)
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肺水肿
➢ 原标准：只要有心力衰竭则不能诊断。 ➢ 新标准：只有在心力衰竭是肺水肿唯一原因时
才可排除ARDS。
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治疗
➢ 原发病治疗 ➢ 呼吸支持治疗
➢ 药物治疗
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ARDS诊疗指南一、ALI/ARDS的概念与流行病学ALI/ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。
肿瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等相提并论。
多种危险因素可诱发ALI/ARDS，主要包括①直接肺损伤因素：严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；②间接肺损伤因素：严重感染，严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等。
病因不同，ARDS患病率也明显不同。
严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，ARDS患病率也可达9%-26%。
同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS患病率进一步升高。
另外，危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的患病率越高，危险因素持续24、48及72h时，ARDS患病率分别为76%、85%和93%。
虽然不同研究对ARDS病死率的报道差异较大，总体来说，目前ARDS的病死率仍较高。
对1967-1994年国际正式发表的ARDS临床研究进行荟萃分析，3264例ARDS患者的病死率在50%左右。
中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%。
不同研究中ARDS的病因构成、疾病状态和治疗条件的不同可能是导致ARDS病死率不同的主要原因。
二、ALI/ARDS病理生理与发病机制ALI/ARDS的根本病理生理改动是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。
由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，出格是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。
肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。
ARDS早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液，其中富含蛋白及中性粒细胞为主的多种炎症细胞。
中性粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面，进一步向间质和肺泡腔移行，释放大量促炎介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与中性粒细胞介导的肺损伤。
除炎症细胞外，肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子，从而加剧炎症反应过程。
凝血和纤溶紊乱也参与ARDS的病程，ARDS早期促凝机制增强，而纤溶过程受到抑制，引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积，导致血管堵塞以及微循环结构受损。
ARDS早期在病理学上可见弥漫性肺损伤，透明膜形成及Ⅰ型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生和间质纤维化等表现。
少数ALI/ARDS患者在发病第1周内可缓解，但多数患者在发病5-7d后病情仍然进展，进入亚急性期。
在ALI/ARDS的亚急性期，病理上可见肺间质和肺泡纤维化，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，部分微血管破坏并出现大量新生血管。
部分患者呼吸衰竭持续超过14d，病理上常表现为严重的肺纤维化，肺泡结构破坏和重建。
3、ALI/ARDS的临床特征与诊断普通认为，ALI/ARDS具有以下临床特征：①急性起病，在直接或间接肺毁伤后12-48h内发病；②常规吸氧后低氧血症难以改正；③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；④早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改动。
病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影；⑤无意功能不全证据。
目前ALI/ARDS诊断仍广泛相沿1994年欧美联席会议提出的诊断标准：①急性起病；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg［不管呼气末正压（PEEP）水平］；③正位X线胸片显示双肺均有斑片状暗影；④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。
肺血管痉挛和肺微小血栓形成激发肺动脉高压。
ARDS早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液，其中富含蛋白及中性粒细胞为主的多种炎症细胞。
中性粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面，进一步向间质和肺泡腔移行，释放大量促炎介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与中性粒细胞介导的肺损伤。
除炎症细胞外，肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子，从而加剧炎症反应过程。
凝血和纤溶紊乱也参与ARDS的病程，ARDS早期促凝机制增强，而纤溶过程受到抑制，引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积，导致血管堵塞以及微循环结构受损。
ARDS早期在病理学上可见弥漫性肺损伤，透明膜形成及Ⅰ型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生和间质纤维化等表现。
少数ALI/ARDS患者在发病第1周内可缓解，但多数患者在发病5-7d后病情仍然进展，进入亚急性期。
在ALI/ARDS的亚急性期，病理上可见肺间质和肺泡纤维化，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生，部分微血管破坏并出现大量新生血管。
部分患者呼吸衰竭持续超过14d，病理上常表现为严重的肺纤维化，肺泡结构破坏和重建。
三、ALI/ARDS的临床特征与诊断普通认为，ALI/ARDS具有以下临床特征：①急性起病，在直接或间接肺毁伤后12-48h内发病；②常规吸氧后低氧血症难以改正；③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；④早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改动。
病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高影，即弥漫性肺浸润影；⑤无意功能不全证据。
目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议提出的诊断标准：①急性起病；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg［不管呼气末正压（PEEP）水平］；③正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。
如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其他标准，则诊断为ALI。
4、ALI/ARDS的治疗（一）原发病治疗全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致ALI/ARDS的常见病因。
严重感染患者有25%-50%发生ALI/ARDS，而且在感染、创伤等导致的多器官功能障碍（MODS）中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。
目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是导致ARDS的根本病因。
控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ALI/ARDS的必要措施。
推荐看法1：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施（推荐级别：E级）（二）呼吸支持治疗1.氧疗ALI/ARDS患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉氧分压（PaO2）达到60-80mmHg。
可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。
ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。
推荐意见2：氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段（推荐级别：E级）2.无创机械通气无创机械通气（NIV）可以免气管插管和睦管切开激发的并发症，今年来得到了广泛的推广应用。
尽管随机比较实验（RCT）证实NIV治疗慢性梗阻性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭的疗效一定，可是XXX在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在良多争议。
迄今为止，还没有足够的材料显示NIV可以作为ALI/ARDS导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。
不同研究中NIV对急性低氧性呼吸衰竭的治疗效果差异较大，可能与导致低氧性呼吸衰竭的病因不同有关。
2004年一项荟萃分析显示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭患者中，与标准氧疗相比，NIV可明显降低气管插管率，并有降低ICU住院时间及住院病死率的趋势。
但分层分析显示NIV对ALI/ARDS的疗效并不明确。
最近NIV治疗54例ALI/ARDS患者的临床研究显示，70%患者应用NIV治疗无效。
逐步回归分析显示，休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒是ARDS患者NIV治疗失败的预测指标。
一项RCT研究显示，与标准氧疗比较，XXX虽然在应用第一小时明显改善ALI/ARDS患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不能改善患者预后。
可见，ALI/ARDS患者应慎用NIV。
当ARDS患者神志清楚、血活动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NIV治疗。
Sevransky等建议，在治疗全身性感染激发的ALI/ARDS时，如果预计患者的病情能够在48-72h内减缓，可以考虑应用NIV。
应用NIV可使局部合并免疫按捺的ALI/ARDS患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎（VAP）的发生，并大概改善预后。
目前两个小样本RCT研究和一个回忆性研究结果均提醒，因免疫按捺导致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以从NIV中获益。
对40名实体器官移植的急性低氧性呼吸衰竭患者的RCT研究显示，与标准氧疗相比，NIV组气管插管率、严重并发症的发生率、入住ICU工夫和ICU病死率明显降低，但住院病死率无差别。
而对52名免疫按捺合并急性低氧性呼吸衰竭患者（主如果血液系统肿瘤）的RCT研究也显示，与常规治疗计划比较，NIV联合常规治疗计划可明显降低气管插管率，并且ICU病死率和住院病死率也明显减低。
对237例机械通气的恶性肿瘤患者进行回忆性分析显示，NIV可以改善预后。
因而，免疫功能低下的患者发生ALI/ARDS，早期可首先试用NIV。
一般认为，ALI/ARDS患者在以下情况时不适宜应用NIV：①神志不清；②血流动力学不稳定；③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；⑥危及生命的低氧血症。
应用NIV治疗ALI/ARDS时应严密监测患者的生命体征及治疗反应。
如NIV 治疗1-2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV。
若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气。
推荐看法3：预计病情能够短期减缓的早期ALI/ARDS患者可考虑应用无创机械通气（推荐级别：C级）推荐看法4：合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先试用无创机械通气（推荐级别：C级）推荐意见5：应用无创机械通气治疗ALI/ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。