老年患者麻醉的术中呼吸管理与肺功能保护策略
麻醉期间呼吸管理
要点二
详细描述
肥胖患者在进行腹部手术时，由于脂肪堆积和生理功能的 变化，容易发生呼吸道梗阻和低氧血症等并发症。因此， 医生需要对患者的呼吸状况进行密切监测，并采取措施保 持呼吸道通畅，如使用适当大小的喉镜和气管导管，以及 在必要时使用特殊设备如呼吸机来辅助呼吸。同时，还需 要注意控制麻醉深度和药物的用量，以避免发生意外情况 。
肺复张操作
在必要时进行肺复张操作， 恢复肺功能。
呼吸回路与湿化
呼吸回路选择
根据患者情况和手术 需求，选择合适的呼
吸回路。
湿化处理
对呼吸回路进行湿化 处理，减少呼吸道干
燥和痰栓形成。
过滤净化
对呼吸回路进行过滤 净化，减少感染风险。
排污与清洁
及时排污和清洁呼吸 回路，保持其清洁卫
生。
特殊情况下的呼吸管理（如肥胖、小儿、老年患者等）
详细描述
高碳酸血症可能导致酸中毒、心血管不稳定和呼吸抑制。为避 免高碳酸血症，应保持足够的通气量，定期监测血气分析，及 时调整呼吸机参数，以维持正常的CO₂分压。
呼吸道梗阻
总结词
呼吸道梗阻可能导致通气障碍和低氧血症，严重时可危及生命。
详细描述
呼吸道梗阻的原因可能包括喉部肿胀、气道分泌物堵塞、气管插管移位等。为 预防和处理呼吸道梗阻，应保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，确保气管插管 位置正确，必要时使用药物缓解喉部肿胀。
安全性和有效性。
培训与考核
加强医护人员的培训与考核，提高 其专业技能和应对突发情况的能力， 降低手术风险。
持续改进与创新
鼓励医护人员在实践中不断改进和 创新呼吸管理技术，提高手术的安 全性和效果。
06
临床案例分享
案例一
总结词
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
1.2 外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，它包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。
同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手术者高3~6 倍。
不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。
1.3 术前脏器功能的特殊评估1.3.1 心功能及心脏疾病评估区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。
AHA 指南提出不稳定冠脉综合症(不稳定心绞痛和近期心梗)、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率。
另外MET＜4(见附表1)是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素，Goldman 心脏风险指数(见附表2) 是预测老年患者围术期心脏事件的经典评估指标。
老年患者心血管功能除受衰老进程的影响外，还常受到各种疾病的损害，对疑有心血管疾病的患者酌情行心脏超声、冠状动脉造影、心导管或核素等检查，尤其是低心排（EF<50%）的患者，术前建议进行冠状动脉造影筛查，以明确诊断并评估心功能。
对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。
对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。
室壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。
另外应根据AHA 指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。
改良心脏风险指数（RCRI）(见附表3) 简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度>2.0mg/dL。
麻醉科麻醉期间患者呼吸管理的原则和方法
呼吸管理方法的选择应用，必须针对发生呼吸紊乱的原因，采取有效的措施，同时进行病因治疗。
呼吸管理具体方法，从简单的手法到复杂的机械呼吸，一定要结合具体情况和设备条件，灵活选择应用。
维持有效的通气量
操作方法
施行辅助呼吸必须与病人的呼吸同步，最常用的方法有：①间歇加 压辅助呼吸：方法为每间隔2 ～3次自主呼吸后施行一次吸气时的加 压呼吸。②连续加压辅铺助呼吸；本法与间歇加压辅助呼吸的不同 之处，在干每次吸气时均施加压力。③压力递增呼吸：略。④连续 加压呼吸：由于本法在呼气和吸气时均施加压力，对循环功能干扰 较大。
02
呼吸管理的基本方法
呼吸管理的基本方法
维持呼吸道通畅的方法
手法：包括抬颈法、提颏法和托下颌法：①抬颈法：略；
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②提颏法：略；③托下颌法：术者双手拖住病人下颌角，
向前上方托起，使下齿列错在上齿列前面，下口唇前伸
将口闭合。
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器械：①放置口咽通气道或鼻咽导气管；②气管内插管；
③气管造口。
维持有效的通气量
维持有效的通气量
注意事项
施行控制呼吸时，潮气量可结合病人身高体重，一般成人选用500ml左右即可 （或每千克体重10ml）。潮气量可与呼吸频率互相配合，呼吸频率加快，则潮 气量适当减少。吸气与呼气比保持在1/1.5或1/2。如控制呼吸压力过大形成过度 通气，对低血容量病人可以出现低血压，形成呼吸性碱中毒，或出现肺泡破裂等 并发症。反之，则造成缺氧或二氧化碳蓄积。对支气管胸膜瘘或气胸的病人，必 须先行患侧胸腔闭式引流，然后再施行控制呼吸。
维持有效的通气量，需要根据病人 的呼吸功能状态，施行部分的（辅 助）或完全的（控制）人工通气， 目前最常使用的是麻醉机和简易呼 吸器，进行手法或机械操作进行人 工通气。
老年手术患者术中呼吸道管理和护理
占的 比例 越 来 越 高 。 老 年 人 由 于机 体 各 个 重 要 脏 器 的退 行 病
变 ， 吸 化 、 复 等 功 能 低 下 ， 老 的 机 体 接 受 手 术 打 击 呼 消 修 衰 后， 易发 生 各 种 脏 器 的并 发 症 及 特 殊 的 病 情 变 化 。肺 部 并 发
症 是 手 术患 者术 后 最 易 发 生 的 并 发 症 ， 肺 炎 、 不 张 、 栓 如 肺 肺
而 且 还 能 获 得 一 定 的 肌 松 效 果 。所 以 ， 胺 酮 安 定 复 合 麻 醉 氯 较 适 用 于 老 年及 危 重 患 者 的麻 醉 。对 脑 外 伤 伴 颅 内压 高 的 患
・
９ ９４ ・
Ｊ ｕ ｎ ｌ ｆＱｉｉ ｒＭ ｅ ｃ ｌＣｏ ｌｇ ， ０ ０， １３ Ｎｏ ６ ｏ ｒ ａ ｑｈａ ｄｉａ ｌｅ ｅ ２ １ Ｖｏ． １， ． ｏ
老 年手 术 患 者术 中呼 吸 道 管理 和 护理
胡 群 花
【 要】 目的 探 讨 老 年 患 者 术 中呼 吸道 的 有 效 护 理 方 法 。方 法 回顾 性 总结 了 ７ 例 ６ 摘 ３ ５岁 以上 老年 手 术 患 者 术 中护 理 特 点 和 呼 吸道 管理 、 理 方 法 。 结 果 ７ 例 老 年 患 者 手 术 顺 利 ， 返 病 房 ， 中 护 ３ 安 术
而影 响手 术 进 行 。
史３ ９例 ， 慢 性 支 气 管 炎 、 气 肿 ２ 有 肺 ４例 ； 前 肺 功 能 检 查 显 术
示轻 、 中度 肺 功 能 减 退 １ 例 ； 术 种 类 ： 骨 颈 骨 折 行 股 骨 头 ９ 手 股 置换术 １ Ｏ例 ， 列 腺 增 生 行 经 尿 道 前 列 腺 汽 化 电切 术 ｌ 前 ５例 ，
老年患者麻醉的术中循环管理指南
老年患者麻醉的术中循环管理指南1. 基于术中全身氧供需平衡的血流动力学管理DO2=CO x CaO2 x 10=HR x SV x （Hb x 1.39 x SaO2+0.003 x PaO2）=HR x SV x Hb x 1.39 x SaO2如果患者肺功能正常，SaO2为100%，则DO2 =HR x SV x Hb x 1.39，说明决定术中氧供的主要因素为心排出量与血红蛋白含量，如果术中患者无显著的出血事件发生，则氧供主要决定因素为心排出量，而影响CO的因素为心脏前负荷和心肌收缩功能，如果患者术中无发热或者高代谢情况，则影响老年患者术中氧供需平衡的主要因素为前负荷以及心脏收缩功能，如果患者术前心脏收缩功能正常，则影响CO的主要因素为HR与心脏前负荷（有效循环血容量）。
因此，在出现术中氧供需平衡异常时，应从肺功能、血红蛋白含量、心脏前负荷、HR以及心脏收缩功能做全面分析。
老年患者即使DO2正常，但一些高危脏器的氧供需平衡有其特殊性，需要对全身的血流动力学指标作出调控，以满足高危脏器功能保护的要求（见下述）。
2. 基于脆弱脏器功能氧供需平衡维护的血流动力学管理对于脆弱心脏功能的老年患者，如合并冠心病，除维持全身氧供需平衡外，心肌的氧供需平衡因素需要优化血流动力学指标，以确保心脏处于最佳工作效率，即维持较慢HR 以及适当心肌灌注压力（适当血压以及适当的心室前负荷）。
在术中出现心肌缺血时，需要通过分析原因逆转不稳定的血流动力学状态，给予扩冠药物可能使心肌氧供需平衡恶化。
对于脆弱脑功能的老年患者，如合并脑卒中以及TIA病史，术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持患者的血压在平静状态血压的基线水平~+20%范围，以防止潜在围术期脑低灌注性缺血，甚至急性脑梗塞的发生，维持血压可选用去氧肾上腺素或者去甲肾上腺素。
对于脆弱肾脏功能的老年患者，如合并肾功能不全或术前接受肾透析治疗，术中除维持全身氧供需平衡外，需要维持血压在术前平静状态血压，严格控制液体输入量，避免给予胶体溶液，维持血流动力学稳定。
麻醉中呼吸管理
维持酸碱平衡
通过监测和调整患者的酸 碱平衡参数，确保患者体 内酸碱平衡稳定，避免酸 中毒和碱中毒的发生。
麻醉中呼吸管理的历史与发展
历史回顾
麻醉中呼吸管理的历史可以追溯到19世纪初期，当时麻醉刚刚应用于手术中，呼吸管理 尚未得到足够的重视。随着医学技术的不断进步，麻醉中呼吸管理逐渐发展成为一门独立 的学科。
呼吸衰竭与ARDS
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定义
诊断标准
呼吸衰竭是指由于各种原因导致肺通 气和/或换气功能严重障碍，无法维持 足够的气体交换，导致低氧血症和/或 高碳酸血症，进而引发一系列生理和 病理变化。ARDS是指急性呼吸窘迫 综合征，是一种严重的呼吸衰竭状态 。
根据患者症状、体征、血气分析结果 等指标进行诊断。
重症患者
对于重症患者，应根据其病理生理特点和呼吸功 能状况，制定个体化的呼吸管理方案，以维持氧 合和通气功能。
术后呼吸管理
苏醒期监测
在患者苏醒期间，密切监测呼吸频率、血氧饱和度等指标，以及时 发现和处理术后呼吸并发症。
拔管时机选择
根据患者的呼吸功能恢复情况，选择合适的拔管时机，以确保患者 在拔管后能够维持正常的呼吸功能。
麻醉中呼吸管理
目录
• 麻醉中呼吸管理概述 • 麻醉中呼吸管理的核心概念 • 麻醉中呼吸管理的实践操作 • 麻醉中呼吸管理的挑战与解决方案 • 麻醉中呼吸管理的最新进展
01
麻醉中呼吸管理概述
定义与重要性
定义
麻醉中呼吸管理是指麻醉医生在 手术过程中对患者的呼吸系统进 行监测、调控和干预的一系列措 施。
疼痛管理
术后疼痛可能影响患者的呼吸功能，因此应采取有效的疼痛管理措施， 如使用镇痛药物或镇痛技术，以减轻患者的疼痛感。
麻醉中的呼吸管理与安全措施
麻醉中的呼吸管理与安全措施在麻醉过程中，呼吸管理的重要性不言而喻。
正确的呼吸管理能够确保病人在手术期间维持良好的呼吸状态，降低呼吸相关并发症的发生率。
为了实现这一目标，医务人员需要采取一系列安全措施。
本文将详细探讨麻醉中的呼吸管理与安全措施。
一、评估病人的基础呼吸状况在手术麻醉前，医务人员需要对病人的基础呼吸状况进行全面评估。
这包括评估病人的呼吸频率、呼吸深度、肺功能等指标。
通过评估，医务人员可以了解病人的呼吸状态，并采取相应的措施来保障呼吸的安全。
二、使用合适的麻醉药物在麻醉过程中，选择合适的麻醉药物对呼吸管理至关重要。
医务人员需要根据病人的具体情况选择适当的麻醉药物，并合理调整剂量。
同时，要密切监测血氧饱和度和二氧化碳浓度，确保病人的气体交换正常。
三、维持呼吸道通畅保持呼吸道通畅是呼吸管理的核心。
医务人员应确保呼吸道没有任何阻塞物，并定期检查呼吸道的通畅情况。
在麻醉过程中，抬高病人的头部和下颌可以有效预防呼吸道阻塞，提高气体交换效率。
四、使用人工气道设备如果病人的呼吸道存在阻塞或呼吸功能受损，医务人员需要使用人工气道设备进行辅助通气。
例如，可以采用气管插管或面罩通气等方法。
在使用人工气道设备时，医务人员需严格掌握相应技术，确保设备的正确使用，并避免不必要的并发症。
五、定期监测呼吸参数在麻醉过程中，医务人员需要定期监测病人的呼吸参数，包括呼吸频率、呼吸深度和氧饱和度等指标。
通过监测，医务人员可以及时发现呼吸异常情况，并采取相应的纠正措施。
此外，还需要密切观察病人的表情和呼吸动作，及时判断病情变化。
六、采取呼吸急救措施尽管我们已经采取了一系列的呼吸管理措施，但在麻醉中仍然可能出现呼吸危机，此时需要迅速采取呼吸急救措施。
医务人员应熟悉呼吸急救流程，如心肺复苏和气管插管等技术，以确保病人的生命安全。
综上所述，麻醉中的呼吸管理与安全措施至关重要。
医务人员在实施麻醉过程中，应高度重视呼吸管理，确保病人的呼吸安全。
麻醉科手术室病人术中呼吸管理
麻醉科手术室病人术中呼吸管理随着医学技术的进步和手术复杂性的提高，麻醉科手术室的病人术中呼吸管理显得尤为重要。
良好的呼吸管理可以确保病人术中呼吸稳定，减少术中并发症的风险，提高手术成功率。
本文将就麻醉科手术室病人术中呼吸管理的重要性、常用的呼吸管理方法以及相应的注意事项进行探讨。
一、麻醉科手术室病人术中呼吸管理的重要性术中呼吸管理的重要性在于保证患者的氧供和二氧化碳排出，维持体内正常的气体交换，防止发生术中低氧血症和过度通气等并发症。
良好的呼吸管理可以确保病人在手术期间的生命体征平稳，为医生提供良好的手术操作环境，降低手术风险。
此外，术中呼吸管理还可减少局部吸入麻醉剂的浓度，减轻药物的副作用，提高麻醉效果。
二、常用的麻醉科手术室病人术中呼吸管理方法1. 人工气道插管人工气道插管是麻醉科手术室术中呼吸管理的常用方法之一。
通过插管，可以有效保持患者的气道通畅，避免气道阻塞和缺氧的发生。
术中医务人员应注意选择插管适当的尺寸，确定插管位置的准确性，并及时调整插管深度，确保插管的安全性和有效性。
2. 正压通气正压通气是麻醉科手术室术中呼吸管理的另一种重要方法。
正压通气可以帮助患者保持呼吸道的通畅，增加肺泡内气体交换，避免术中低氧血症的发生。
在正压通气过程中，医生应注意调整合适的通气压力和频率，避免过度通气导致肺泡过度膨胀和伤害。
3. 氧疗在麻醉科手术室术中呼吸管理中，氧疗是常用的辅助方法之一。
氧疗可以提供足够的氧气给患者，维持血氧饱和度在正常范围内，避免低氧血症的发生。
医务人员应注意选择合适的氧疗装置和供氧浓度，根据患者的情况进行及时调整。
4. 微创技术微创技术在麻醉科手术室术中呼吸管理中发挥着越来越重要的作用。
通过微创技术，可以减少手术创伤和并发症的发生，缩短手术时间，减少术中出血和术后恢复时间。
良好的术中呼吸管理对于微创手术的成功实施至关重要，医务人员应熟练掌握微创技术，并根据患者的特点和手术的需要进行相应的呼吸管理。
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老年患者麻醉的术中呼吸管理与肺功能保护策略
1. 术中机械通气期间通气参数的设定与肺功能保护
对于老年患者，可使用捆绑式综合方案实施术中肺功能保护，这些措施包括：①对于术前伴有哮喘病史，近期上呼吸道感染（2周~3周内）等高气道反应性患者，麻醉诱导前可经静脉滴注甲基强的松龙1~2 mg/kg或琥珀酸氢化可的松100 ~200 mg，预防术中支气管痉挛发生有效；②机械通气患者实施低潮气量+中度呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）（5 ~8 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）策略，低潮气量为标准体重´(6 ~8) ml/kg；每小时给予连续3~5次的手控膨肺，膨肺压力不超过30 cmH2O也有助于防止术后肺不张的发生；③FiO2不超过60%，以防止吸收性肺不张；④吸呼比例1:2.0~2.5；
⑤术中实施目标导向或者限制性液体管理方案；⑥患者苏醒期防止镇静、镇痛以及肌松药物残余；⑦存在术中外科相关急性炎性反应状态的患者，应该积极给予抗炎治疗；⑧术前合并严重左心室舒张功能障碍的患者，术中需维持较慢HR（参照术前平静状态下HR值）；⑨术前合并严重心肌收缩功能障碍（EF<50%）的患者，术中通过监测SV以及CO，维持其正常，以避免肺静脉淤血，甚至急性心源性肺水肿，而严重损害肺通气/血流比值，导致肺氧合恶化。
老年肥胖患者行俯卧位手术，术中气道压与腹内压存在密切联系，应采取悬空腹部、定期膨肺等措施，增加功能残气量，调整V/Q比值，改善通气，同时，控制腹内压≤20 cmH2O,避免急性冠脉综合征的发生。
2. 术中肺通气与换气功能监测
气道压力、呼出气二氧化碳波形以及分压监测、吸气呼气流量环配合肺部望触扣听诊等，可对围术期患者的肺通气功能进行监测与病因判定。
肺部的换气功能是肺通气与肺血流状态交互作用的结果，心脏的功能状态对于肺部换气功能的影响不可忽视。
衡量老年患者换气功能的指标包括肺氧合指数、肺内分流量、死腔通气量等，但临床常用的指标为肺氧合指标，如果PaO2/FiO2<300 mmHg，应分别对患者的通气功能、肺血管阻力以及肺动脉压、心脏功能状态进行分析和处理。
（七）术中体温监测与维护
术中低体温可以导致患者术后伤口感染发生率增加、伤口愈合延迟、围术期出血量显著增加、心血管事件增加、术后患者苏醒延迟、远期肿瘤复发率升高等风险，因此术中实
施实时体温监测，并通过保温毯、热风机、液体加温仪等设备维持术中的最低体温不低于36 ℃；即使轻度低体温（34℃~36℃）也会导致围术期出血量以及异体血输注量的显著升高。
老年患者由于体温调节功能的严重减退，术中极易发生低体温，因此术中体温监测应该成为常规监测。