2017年下半年医院感染持续改进措施

雅安市名山区中医医院

医院感染控制质量与持续改进措施

（2017年下半年）

一、申请增加院感科人手

因医院感染工作的要求越来越高，需要开展很多具体工作，加上中央环保督查，要求医疗废物、废水必须进行规范化管理，暂存点建设也需要进一步完善，增加必要的设施设备，院感科人力资源不足的窘迫状况更现凸出。经反复请示院部，同意院感科增加一名人手。只有保障充足的人力资源，才能有力推进医院感染工作向更高层次提升。

二、尝试开展现患率调查

为进一步贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》及《二级综合医院评审标准（2012年版）》要求,评估抗菌药物使用、治疗用抗菌药物微生物送检率，了解我院医院感染的实际发生率。9月28日，院感科在分管院领导的大力支持下，及各科主任、护士长和医院感染质控小组成员的共同努力下，完成了2017年度的医院现患率调查。所有科室的住院患者均参与调查，包括当日出院、转科、死亡的患者，不包括当日新入院的患者。调查采用床旁调查和病历调查相结合的方法，登陆我院一体化医疗信息平台，逐一填写《个案登记表》。由于对医院感染实时监控横断面

调查工作平台不熟悉，本次调查的所有病例资料暂采用手工方式进行统计分析。

三、每季度召开医院感染联席会议

按照名中医发【2015】4号《雅安市名山区中医医院医疗质量控制管理实施方案》，各部门每月对全院各科室例行检查，每季度召开医院感染联席会议。下半年发现各科室存在的主要问题：医护人员手卫生依从性不高；无菌物品保管不符合规范；医疗废物分类不清，与生活垃圾混装；一次性针灸针、一次性口罩及帽子过期存放；洗手液无开瓶标签，存在使用日期超前记录现象；各种登记本记录不完善。抗菌药物的使用：内科、外科住院患者抗菌药物DDDs明显超过科室DDDs，主要是使用头孢噻肟钠和阿莫西林克拉维酸钾的现象较突出。康复科与五官科抗菌药物DDDs稍微超量，要引起重视。合理用药方面：I类切口预防性使用抗菌药物品种选择不合理；阿莫西林克拉维酸钾、盐酸克林霉素无适应症用药；换用抗菌药物未注明原因。

名山区中医医院感染管理科

2017年12月18日