下颌第三磨牙冠周炎

下颌第三磨牙冠周炎1 症状体征1.慢性冠周炎慢性冠周炎因症状轻微，患者就诊数不多。

盲袋虽有食物残渣积存及细菌滋生，但引流通畅，若无全身因素、咬伤等影响，常不出现急性发作。

在急性发作时，症状即与急性冠周炎相同。

慢性者如反复发作，症状可逐渐加重，故应早期拔除阻生牙，以防止发生严重炎症及扩散。

2.急性局限型冠周炎阻生牙牙冠上覆盖的龈瓣红肿、压痛。

挤压龈瓣时，常有食物残渣或脓性物溢出。

龈瓣表面常可见到咬痕。

反复发作者，龈瓣可有增生。

3.急性扩散型冠周炎局部症状同上，但更严重、明显。

有颊部肿胀、开口困难及咽下疼痛。

Winter认为，由于龈瓣中含有颊肌及咽上缩肌纤维，可导致开口困难及吞咽疼痛。

Kay认为开口困难的原因可能是：①因局部疼痛而不愿张口；②由于炎症致使咀嚼肌组织张力增大，上颌牙尖在咬合时直接刺激磨牙后区的颞肌腱，引起反射性痉挛而致；③由于炎症时组织水肿的机械阻力使张口受限。

耿温琦认为，如果炎症向磨牙后区扩散，可侵犯颞肌腱或翼内肌前缘，引起开口困难。

阻生的下颌第三磨牙多位于升支的前内侧，在升支前下缘与牙之间形成一骨性颊沟，其前下方即为外斜嵴，有颊肌附丽。

炎症常可沿此向前下方扩散，形成前颊部肿胀(以第一、二磨牙为中心)。

扩散型冠周炎多有明显的全身症状，包括全身不适、畏寒、发热、头痛、食欲减退、便秘，还可有白细胞及体温升高。

颌下及颈上淋巴结肿大、压痛。

2 用药治疗对于慢性冠周炎，应及时拔除阻生牙，不可姑息迁延。

因反复多次发作，多形成急性扩散型而带来更多痛苦。

对急性冠周炎，应根据患者的身体情况、炎症情况、牙位情况、医者的经验，进行适当治疗。

1.保守疗法(1)盲袋冲洗、涂药：可用2%过氧化氢或温热生理盐水，并最好用一弯针头(可将尖部磨去，使之圆钝)深入至盲袋底部，彻底冲洗盲袋。

仅在盲袋浅部冲洗则作用甚小。

冲洗后用碘甘油或浓台氏液或50%三氯醋酸涂入，后二者有烧灼性，效果更好。

涂药时用探针或弯镊导入盲袋底部。

(2)温热液含漱：能改善局部血循环，缓解肌肉痉挛，促使炎症消散，使患者感到舒适。

用盐水或普通水均可，温度应稍高，每1～2小时含漱1次，每次含4～5min。

含漱时头应稍向后仰并偏患侧，使液体作用于患区。

但在急性炎症扩散期时，不宜用温热液含漱。

(3)抗生素：根据细菌学研究，细菌以绿色链球菌(甲型溶血性链球菌)为主，此菌对青霉素高度敏感，但使用24h 后即可能产生抗药性。

故使用青霉素时，初次剂量应较大。

由于厌氧菌在感染中亦起重要作用，故在严重感染时，应考虑使用克林霉素(Clindanlycin，亦称氯洁霉素)。

亦可考虑青霉素类药物与硝基咪唑类药物(甲硝唑或替硝唑)同时应用。

(4)中药、针刺治疗：可根据辨证施治原则用药。

亦可用成药如牛黄解毒丸之类。

面颊部有炎性浸润但未形成脓肿时，可外敷如意金黄散，有安抚、止痛、消炎作用。

针刺合谷、下关、颊车等穴位有助于止痛、消炎和开口。

(5)支持疗法：因常有上呼吸道感染、疲劳、失眠、精神抑郁等诱因，故应重视全身支持疗法，如适当休息、注意饮食、增加营养等。

应注意口腔卫生。

应视情况给予镇痛剂、镇静剂等。

2.盲袋切开如阻生牙牙冠已大部露出，则不需切开盲袋，只做彻底冲洗上药即可，因此种盲袋，多有通畅引流，保守疗法即可治愈冠周炎症。

如盲袋引流不畅，则必须切开盲袋。

在牙冠露出不多或完全未露出、盲袋紧裹牙冠、疼痛严重或有跳痛者，盲袋多引流不畅，切开盲袋再彻底冲洗上药，能迅速消炎止痛并有利于防止炎症扩散。

切开盲袋时应充分麻醉。

可将麻药缓慢注入磨牙后三角区深部及颊舌侧黏膜下。

用尖刀片(11号刀片)从近中颊侧起，刀刃向上，向后，将盲袋挑开。

同时应将盲袋底部的残余牙囊组织切开，使盲袋彻底松弛、减压。

但勿剥离冠周的骨黏膜，以免引起颊部肿胀。

然后用前法彻底冲洗盲袋后上药。

3.拔牙如临床及X线检查，发现为下颌第三磨牙阻生，不能正常萌出，应及早拔除阻生牙，可预防冠周炎发生。

如已发生冠周炎，何时拔除阻生牙，意见不一，特别是在急性期时。

不少学者主张应待急性期消退后再拔牙，认为急性期拔牙有引起炎症扩散的可能。

近年来，主张在急性期拔牙者颇多，认为此法可迅速消炎、止痛，如适应证选择得当，拔牙可顺利进行，效果良好，不会使炎症扩散。

如冠周炎为急性局限型，根据临床及X线检查判断，阻生牙可用简单方法顺利拔除时，应为拔牙的适应证。

如为急性扩散型冠周炎，或判断拔除困难(需翻瓣、去骨等)，或患者全身情况差，或医者本身的经验不足。

则应待急性期后拔牙。

急性期拔牙时，如患者开口困难，可采用高位翼下颌阻滞麻醉，同时在磨牙后稍上方用局麻药行颞肌肌腱处封闭，并在翼内肌前缘处封闭，可增加开口度。

拔牙时如有断根，可不必取出，留待急性期过后再取除。

很小的断根可不必挖取。

总之，创伤越小越好。

急性期拔牙时，应在术前、后应用抗生素，术后严密观察。

4.龈瓣切除术如牙位正常，与对颌牙可形成正常关系，面仅为龈瓣覆盖，则可行龈瓣切除。

龈瓣切除后，应暴露牙的远中面。

但阻生牙因萌出间隙不足，很难露出冠部的远中面，故龈瓣切除术的适应证很少。

最好用圈形电灼器术切除，此法简便，易操作，出血少，且同时封闭了血管及淋巴管，有利于防止炎症扩散(图3)。

用刀切除时，宜用小圆刀片，尽量切除远中及颊舌侧，将牙冠全部暴露。

远中部可缝合1～2针。

5.拔除上颌第三磨牙如下颌阻生牙龈瓣有对颌牙创伤(多可见到牙咬痕)，同时上颌第三磨牙也无保留价值者(或有错位，或已下垂等)，应在治疗冠周炎时同时拔除。

但如上颌第三磨牙有保留价值，可调，使之与下颌阻生牙覆盖之龈瓣脱离接触。

3 饮食保健全身治疗应注意休息，进流汁饮食、勤漱口，应用抗生素控制感染。

局部治疗用钝头冲洗针吸入3％过氧化氢和生理盐水依次行冠周盲带冲洗，然后在隔湿条件下，用探针蘸碘酚或10％碘合剂烧灼盲带，撒以冰硼散或冠周炎膜，同时理疗，有镇痛、消炎和改善张口的作用。

若有冠周脓肿形成，应在局麻下切开脓肿，置入橡皮条或碘仿纱条引流，感染波及邻近间隙，还应作相应间隙的切开引流术。

4 预防护理全身治疗应注意休息，进流汁饮食，勤漱口，应用抗生素控制感染。

5 病理病因冠周炎发病的主要原因为局部因素，如盲袋、牙的位置、对颌牙咬伤等。

亦与全身因素有关。

下颌第三磨牙阻生是根本原因。

1.阻生大多认为，颌骨发育退化，不能为全部牙齿的萌出提供足够间隙，则最后萌出的第三磨牙发生阻生或错位萌出。

现代人类与原始人类比较，颌骨有明显退化。

表现为下颌支与颌弓的长、宽、高均减小，而下颌支宽度的减小和支持牙的牙槽骨后退最为明显。

原始人类牙槽骨前部远远超过下颌骨的前下缘。

随着食物越来越精细，牙齿功能越来越减退，直接支持牙的牙槽骨明显退缩，同时也形成了人类特征之一的颏部。

但牙齿的退化不如颌骨和牙槽骨明显。

如海德堡人三个磨牙的平均总宽度为3.65cm，现代欧美人为3.25cm；前者的下颌支平均宽度为5.2cm，后者仅为3.1～3.2cm。

颌骨、牙槽骨与牙之间退化的不平衡，是下颌第三磨牙发生阻生的根本原因。

除了颌骨发育不足，不能为全部牙齿的萌出提供足够的间隙之外，也有人认为阻生与下颌骨向下增长的趋势、下颌角大小变化等因素有关。

更有人(例如，Richardson，1977)观察到，下颌角锐者，多发生第三磨牙阻生。

不少学者测量过下颌第二磨牙后间隙(测量第二磨牙远中至下颌小舌前上缘)，均认为有阻生第三磨牙者，此间隙明显减小。

唐文杰(1963)测量了327个下颌骨标本，第三磨牙正常萌出者此间隙为3.1cm，阻生者为2.7cm。

也有一些学者认为，阻生的发生与现代人牙齿缺少磨耗有关。

原始人类的牙齿均有高度磨耗，除面和切端之外，邻面亦有磨耗。

Begg(1954)在测量澳洲土著居民下牙弓的长度后认为，由于邻牙间的磨耗，下牙弓的长度较原来的长度减少了14.7mm，使第三磨牙不仅有充足的空间可以萌出，而且可以早期萌出。

他认为这是由于牙齿的高度和近远中的宽度不断磨耗，使后牙可依次向近中倾移之故。

现代人类的咀嚼器官退化是错畸形和阻生牙发生的重要原因，但遗传因素也应考虑。

例如：双亲之一为小颌骨，另一为大牙齿，则下一代可能出现错和阻生牙。

此外，一些全身或局部的病理因素也可影响下颌骨的长度发育，出现错或阻生。

例如：各种骨发育不全症(多为先天性的)，如面骨下颌骨发育不全症(又称Treacher Collins综合征)等。

软骨发育不全亦可影响颌骨生长。

一些内分泌疾患如甲状腺和脑下垂体功能减退，也可影响骨生长。

局部因素如儿童时期因感染或外伤引致的下颌关节强直可使下颌发育不良而致牙列错乱及牙齿阻生。

由于上述原因，下颌第三磨牙的阻生是常见的。

耿温琦等的调查显示，下颌第三磨牙阻生的检出率为50%左右(年龄为23～40岁，男性与女性的阻生情况大致相等)。

2.盲袋下颌第三磨牙阻生时，牙冠的上方和其周围部分可全部或部分被黏膜覆盖(常被称为龈瓣或龈片)。

龈瓣与牙冠表面之间因而形成一与口腔相通的盲袋。

龈瓣的后方为磨牙后垫，内含脂肪、腺体、颊肌及咽上缩肌纤维。

盲袋的内壁已为萎缩的牙囊残余，与牙颈部联系，为致密纤维结缔组织。

盲袋的存在与冠周炎的形成关系极大。

盲袋因不易清洁，易于积存食物残渣、唾液、黏液，在适宜的温度和湿度环境中，成为细菌滋生、繁殖的温床。

盲袋所蕴育的潜在危险与宿主的抵抗力之间，常形成一定的平衡。

宿主抵抗力降低或者盲袋中菌群毒力增大，则平衡被打破，冠周炎即发生。

盲袋的潜在危险性与牙位的关系密切。

一般，冠周炎多发生于垂直位与前倾位的第三磨牙，尤以见于垂直位者多，有的报告达90%(如Wallace，1966)，有的为80%(耿温琦，1986)。

垂直位阻生时，所形成的盲袋开口位于牙面之上，面的窝沟易于食物的滞留、积存，一旦食物沿面进入牙的远中部分，因该部为一死角，食物不能排除，如进一步腐化、发酵，则易引起细菌的繁殖。

垂直位阻生时，位于面部分的龈瓣易受创伤，或被对颌牙咬伤，或在咀嚼时受到创伤，也是冠周炎发作的因素之一。

前倾位阻生时，冠周炎的发生也不少，但更多的是阻生牙压迫第二磨牙，发生第二磨牙远中龋坏及远中部骨质吸收。

3.全身因素以上所述皆为引起冠周炎的局部因素。

但全身因素也是引起冠周炎发作的重要原因。

凡能引起全身抵抗力下降的因素，皆有可能导致冠周炎发生。

最常见的为继发于上呼吸道感染之后的冠周炎。

其他全身因素，如精神紧张、疲劳、月经期、怀孕期等亦为引起发病的原因。

Kay(1966)报告冠周炎急性发作与全身因素有关者占2/3。

其中，上呼吸道感染占33%，精神、生理、环境因素占10%，疲劳占7%，怀孕占5%，月经期占2%。

Bean(1971)报告急性冠周炎病例中的70%受精神、生理因素影响，包括精神紧张、压抑、疲劳、考试、经济苦恼、月经期等。

不少学者认为，精神心理因素可直接或间接影响局部抵抗力，而发生冠周炎。