下颌第三磨牙冠周炎

下颌第三磨牙冠周炎

1 症状体征

1.慢性冠周炎慢性冠周炎因症状轻微，患者就诊数不多。盲袋虽有食物残渣积存及细菌滋生，但引流通畅，若无全身因素、咬伤等影响，常不出现急性发作。在急性发作时，症状即与急性冠周炎相同。慢性者如反复发作，症状可逐渐加重，故应早期拔除阻生牙，以防止发生严重炎症及扩散。

2.急性局限型冠周炎阻生牙牙冠上覆盖的龈瓣红肿、压痛。挤压龈瓣时，常有食物残渣或脓性物溢出。龈瓣表面常可见到咬痕。反复发作者，龈瓣可有增生。

3.急性扩散型冠周炎局部症状同上，但更严重、明显。有颊部肿胀、开口困难及咽下疼痛。Winter认为，由于龈瓣中含有颊肌及咽上缩肌纤维，可导致开口困难及吞咽疼痛。Kay认为开口困难的原因可能是：①因局部疼痛而不愿张口；

②由于炎症致使咀嚼肌组织张力增大，上颌牙尖在咬合时直接刺激磨牙后区的颞肌腱，引起反射性痉挛而致；③由于炎症时组织水肿的机械阻力使张口受限。耿温琦认为，如果炎症向磨牙后区扩散，可侵犯颞肌腱或翼内肌前缘，引起开口困难。

阻生的下颌第三磨牙多位于升支的前内侧，在升支前下

缘与牙之间形成一骨性颊沟，其前下方即为外斜嵴，有颊肌附丽。炎症常可沿此向前下方扩散，形成前颊部肿胀(以第一、二磨牙为中心)。

扩散型冠周炎多有明显的全身症状，包括全身不适、畏寒、发热、头痛、食欲减退、便秘，还可有白细胞及体温升高。颌下及颈上淋巴结肿大、压痛。

2 用药治疗

对于慢性冠周炎，应及时拔除阻生牙，不可姑息迁延。因反复多次发作，多形成急性扩散型而带来更多痛苦。

对急性冠周炎，应根据患者的身体情况、炎症情况、牙位情况、医者的经验，进行适当治疗。

1.保守疗法

(1)盲袋冲洗、涂药：可用2%过氧化氢或温热生理盐水，并最好用一弯针头(可将尖部磨去，使之圆钝)深入至盲袋底部，彻底冲洗盲袋。仅在盲袋浅部冲洗则作用甚小。冲洗后用碘甘油或浓台氏液或50%三氯醋酸涂入，后二者有烧灼性，效果更好。涂药时用探针或弯镊导入盲袋底部。

(2)温热液含漱：能改善局部血循环，缓解肌肉痉挛，促使炎症消散，使患者感到舒适。用盐水或普通水均可，温度应稍高，每1～2小时含漱1次，每次含4～5min。含漱时头应稍向后仰并偏患侧，使液体作用于患区。但在急性炎症扩

散期时，不宜用温热液含漱。

(3)抗生素：根据细菌学研究，细菌以绿色链球菌(甲型溶血性链球菌)为主，此菌对青霉素高度敏感，但使用24h 后即可能产生抗药性。故使用青霉素时，初次剂量应较大。由于厌氧菌在感染中亦起重要作用，故在严重感染时，应考虑使用克林霉素(Clindanlycin，亦称氯洁霉素)。亦可考虑青霉素类药物与硝基咪唑类药物(甲硝唑或替硝唑)同时应用。

(4)中药、针刺治疗：可根据辨证施治原则用药。亦可用成药如牛黄解毒丸之类。面颊部有炎性浸润但未形成脓肿时，可外敷如意金黄散，有安抚、止痛、消炎作用。针刺合谷、下关、颊车等穴位有助于止痛、消炎和开口。

(5)支持疗法：因常有上呼吸道感染、疲劳、失眠、精神抑郁等诱因，故应重视全身支持疗法，如适当休息、注意饮食、增加营养等。应注意口腔卫生。应视情况给予镇痛剂、镇静剂等。

2.盲袋切开如阻生牙牙冠已大部露出，则不需切开盲袋，只做彻底冲洗上药即可，因此种盲袋，多有通畅引流，保守疗法即可治愈冠周炎症。

如盲袋引流不畅，则必须切开盲袋。在牙冠露出不多或完全未露出、盲袋紧裹牙冠、疼痛严重或有跳痛者，盲袋多引流不畅，切开盲袋再彻底冲洗上药，能迅速消炎止痛并有利于防止炎症扩散。

切开盲袋时应充分麻醉。可将麻药缓慢注入磨牙后三角区深部及颊舌侧黏膜下。用尖刀片(11号刀片)从近中颊侧起，刀刃向上，向后，将盲袋挑开。同时应将盲袋底部的残余牙囊组织切开，使盲袋彻底松弛、减压。但勿剥离冠周的骨黏膜，以免引起颊部肿胀。然后用前法彻底冲洗盲袋后上药。

3.拔牙如临床及X线检查，发现为下颌第三磨牙阻生，不能正常萌出，应及早拔除阻生牙，可预防冠周炎发生。

如已发生冠周炎，何时拔除阻生牙，意见不一，特别是在急性期时。不少学者主张应待急性期消退后再拔牙，认为急性期拔牙有引起炎症扩散的可能。

近年来，主张在急性期拔牙者颇多，认为此法可迅速消炎、止痛，如适应证选择得当，拔牙可顺利进行，效果良好，不会使炎症扩散。

如冠周炎为急性局限型，根据临床及X线检查判断，阻生牙可用简单方法顺利拔除时，应为拔牙的适应证。

如为急性扩散型冠周炎，或判断拔除困难(需翻瓣、去骨等)，或患者全身情况差，或医者本身的经验不足。则应待急性期后拔牙。

急性期拔牙时，如患者开口困难，可采用高位翼下颌阻滞麻醉，同时在磨牙后稍上方用局麻药行颞肌肌腱处封闭，并在翼内肌前缘处封闭，可增加开口度。拔牙时如有断根，可不必取出，留待急性期过后再取除。很小的断根可不必挖

取。总之，创伤越小越好。

急性期拔牙时，应在术前、后应用抗生素，术后严密观察。

4.龈瓣切除术如牙位正常，与对颌牙可形成正常关系，面仅为龈瓣覆盖，则可行龈瓣切除。龈瓣切除后，应暴露牙的远中面。但阻生牙因萌出间隙不足，很难露出冠部的远中面，故龈瓣切除术的适应证很少。

最好用圈形电灼器术切除，此法简便，易操作，出血少，且同时封闭了血管及淋巴管，有利于防止炎症扩散(图3)。

用刀切除时，宜用小圆刀片，尽量切除远中及颊舌侧，将牙冠全部暴露。远中部可缝合1～2针。

5.拔除上颌第三磨牙如下颌阻生牙龈瓣有对颌牙创伤(多可见到牙咬痕)，同时上颌第三磨牙也无保留价值者(或有错位，或已下垂等)，应在治疗冠周炎时同时拔除。但如上颌第三磨牙有保留价值，可调，使之与下颌阻生牙覆盖之龈瓣脱离接触。

3 饮食保健

全身治疗应注意休息，进流汁饮食、勤漱口，应用抗生素控制感染。局部治疗用钝头冲洗针吸入3％过氧化氢和生理盐水依次行冠周盲带冲洗，然后在隔湿条件下，用探针蘸碘酚或10％碘合剂烧灼盲带，撒以冰硼散或冠周炎膜，同时