纵膈肿瘤三级护理查房记录1

三级护理查房记录单

科室：胸外科查房日期/时间：2014-06-19 16：00

查房主题/诊断：纵隔肿瘤胸腺瘤

查房内容：

一、病史摘要：患者姓名吴相伟年龄46 性别男住院号00591272

患者5天前体检行胸部CT发现“前纵隔占位”，今要求手术收治入院。.查体：T 36℃，P60次／分，R18次／分，Bp143／93mmHg，精神好，两肺呼吸音清，四肢肌力Ⅴ级。本院胸部增强CT：前上纵隔占位，考虑胸腺瘤可能。入院后予二级护理，ADL一级，普食，积极完善相关辅助检查，简要介绍疾病相关知识，告知注意冷暖，避免受凉感冒，嘱患者戒烟戒酒，指导深呼吸及有效咳嗽咳痰，择期手术。

6-12下午在全身麻醉胸腔镜下行纵膈肿瘤切除术。18：00返病房，患者精神软，去枕平卧位，听诊右肺呼吸音低，右颈内静脉留置通畅，插入深度12cm，固定好，穿刺点无红肿、渗出。右胸部切口敷料干燥，切口痛2-4分（FPS法），外周止痛泵使用，留置导尿，尿色清，术后予一级护理，ADL三级，禁食6小时后改半流质，鼻导管吸氧3升/分，心电监护及血氧饱和度监测，右侧胸腔闭式引流管，留置导尿，抗炎、止痛、止血等对症支持治疗。宣教深呼吸及有效咳嗽的重要性，床栏保护，定期指导自行抬臀，Q2H协助翻身，预防压疮。告知止痛泵的相关注意事项，严密观察生命体征、血氧饱和度、胸痛、胸闷气促及胸腔引流液的量、色、性状等情况。右侧胸腔闭式引流管，插入深度25cm，黑色标记距引流口5cm。脉搏规则，有力。术后第一天，予停心电监护及血氧饱和度监测，改二级护理，予氧气雾化吸入BID，患者已适当床边活动。ADL评估二级，再次指导患者深呼吸及有效咳嗽。

二、护理评估结果：

现患者精神好，携瓶床边活动，无胸闷气促，咳嗽，咳出少量白色粘痰，右侧胸腔闭式引流咳嗽时水柱波动明显，右胸部切口敷料干燥，切口痛4分（FPS法），患者情绪稳定。

三、现阶段主要护理问题及相关因素：

1、气体交换受损与组织病变、手术、麻醉肺膨胀不全、呼吸道分泌物潴留等有关。

2、清理呼吸道无效与术后分泌物增多、术后疼痛、咳嗽无力等有关。

3、疼痛与组织损伤有关。

4、舒适的改变予留置各类管道有关。

5、焦虑与恐惧与疼痛、疾病的预后等因素有关

6、潜在并发症出血、感染、肺不张、重症肌无力等

四：现阶段主要护理措施及评价：

一、严密观察病情：密切监测生命体征，注意有无呼吸窘迫现象

二、给予舒适的体位：半卧位或健侧卧位

三、呼吸道护理：①观察呼吸频率、节律及双肺呼吸音，监测动脉血氧饱和度；②根据缺氧状态给予鼻导管或面罩吸氧；③协助翻身叩背，鼓励深呼吸咳嗽咳痰

四：引流管护理：①妥善固定，保持引流管通畅；②观察引流液性状、颜色和量。若引流量。若引流量≥200ml/h，持续2～3h鲜红色．立即报告医生，必要且寸开胸止血；

五：饮食护理：胃肠蠕动恢复后，即可进食流质、半流质饮食；宜为高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化食物

六：并发症护理：（1）出血：手术时止血不彻底或血管结扎线脱落，胸腔内大量毛细血管充血及胸腔内负压等因素均可导致胸腔内出血。应密切观察患者的生命体征，定时检查伤口敷料及引流管周围的渗血情况，胸腔引流液的量、颜色及性状。当引流的血性液体量多（每小

时100-200ml）、呈鲜红色、有血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现时，应考虑有活动性出血。需立即通知医师，在监测中心静脉压下加快输血、补液速度，遵医嘱给予止血药，保持胸腔引流管的通畅，确保胸内积血能及时排出，注意保暖。必要时做好开胸探查止血的准备。

（2）肺炎和肺不张：病人术后软弱无力及疼痛等，限制病人的呼吸运动，不能有效咳嗽排痰，导致分泌物滞留堵塞支气管，引起肺炎、肺不张。病人表现为烦躁不安、不能平卧、心动过速、体温升高、哮鸣、发绀、呼吸困难等症状，血气分析显示为低氧血症、高碳酸血症。肺炎及肺不张应注重预防。鼓励病人咳嗽排痰，痰液粘稠者给予超声雾化，必要时行鼻导管深部吸痰或协助医师行支气管镜吸痰，病情严重时可行气管切开，以确保呼吸道通畅。（3）重症肌无力危象：主要表现为呼吸困难、烦躁不安、发绀、气管内分泌物增多而无力排出致严重缺氧，严重者引起急性呼吸衰竭，试验注射腾喜龙，肌力增强，支持此诊断。掌握抗胆碱酯酶药物的给药途径及剂量，防止胆碱能危象的发生。

七：活动与锻炼：①鼓励患者早下床活动，预防肺不张；②指导卧床患者被动肢体按摩和主动背屈、肩关节运动，预防关节强直及失用性萎缩

五：主查人指导意见：

查房小结：

通过查房掌握了纵膈肿瘤切除术后的护理