脊髓损伤的康复与预后

脊髓损伤的康复与预后

实用医院临床杂志2007年7月第4卷第4期

脊髓损伤的康复与预后

许光旭

(南京医科大学第一附属医院康复科,江苏南京210029)

【摘要】本文重点介绍完全性和不完全性脊髓损伤(SCI)神经恢复及行走功能预后,同时阐述运动损伤平面与功

能预后的关系及提高远期康复目标的新治疗方法.

【关键词】脊髓损伤;康复;预后;方法

【中图分类号】R651.2;R49【文献标识码】A【文章编号】1672-6170(2007)04-0027-03 RehabilitationandprognosisofspinalcordinjuryXUGuang.H

1stAffiliatedHospitalof^ngMedicalUniversity,Nanfing210029,China)

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【Abstract】Thisarticleputstheemphasisonintroducingtheprognosisofnervousrecoverya ndwalkingfunctionofcom—

pleteandincompletespinalcordinjury.Italsoexpoundstherelationshipbetwe ensportinjuryplaneandfunctionprognosisand thenewtherapiesforimprovinglong—termgoalsofrehabilitation.【Keywords】Spinalcordinjury;Rehabilitation;Prognosis;Ways

脊髓损伤(SCI)的早期治疗需要外科和康复科医

生的合作.外科医生重在通过药物,牵引和手术纠正脊

柱及相关结构的不稳以阻止神经损伤发展.康复医生

则将重点放在SCI所累及的各器官的功能评估和维持,

达到功能恢复,替代,再塑的目标,最终使患者回归社

会….本文就SCI的病因,神经恢复,康复治疗方法,并

发症的处理进行全面阐述.

1SCI神经恢复的预测

1.1完全性,不完全性SCI的定义判断运动功能恢

复预后前首先要确定患者是完全性或不完全性SCI.

依据美国脊髓损伤协会(ASIA)标准进行准确的体格检

查,SCI按严重程度由重到轻可分为A～E级,见表1.

表1ASIA脊髓功能损害分级

功能损害分级定义

完全:骶节段(s～s)无任何感觉,运动功能保留

不完全:损伤平面以下包括骶节段(S～s)存在感

觉功能,但无运动功能

不完全:损伤平面以下存在运动功能,并且大部分

关键肌肌力<3级

不完全:损伤平面以下存在运动功能,并且大部分

关键肌肌力≥3级

正常:感觉和运动功能正常

若最低位的骶节段感觉,运动功能完全消失(无骶

部保留)则为完全性SCI;最低位的骶节段感觉和/或运

【作者简介】许光旭(1966一),男,江苏徐州人,副教授,副主任医师,硕士生导师,从事脊髓损伤与运动控制障碍的康复临床及研究工作.

动功能有保留则为不完全性SCI.骶部感觉包括肛门

皮肤和黏膜交界处的针刺感和轻触觉及肛门深部的感

觉.运动功能检查是用手指肛诊检查肛门外括约肌的

自主收缩情况.

1.2SCI常用术语包括:神经损伤平面,运动平面,

感觉平面和部分保留区.根据ASIA标准,神经损伤平

面:指身体两侧具有正常感觉,运动功能的脊髓最低节

段;运动平面:为身体两侧具有正常运动功能的最低节

段,正常运动功能是指此运动平面肌力≥3级且该平面

以上节段的肌力为5级;感觉平面:指身体两侧感觉(轻触觉和针刺觉)正常的最低节段;部分保留区:指仍保留部分神经支配的SCI最低平面的皮区和肌节,仅用于完全性SCI.

1.3SCI体格检查时机Stauffer曾告诫不要在脊髓休

克期进行预后判断,其界定的脊髓休克是一个模糊的临床用语,并限制了临床应用.事实上SCI患者在住院时很少所有反射均消失,在以后几天内反射出现的变化比脊髓休克及损伤当天伴随的反射存在或消失更与预后相关.为记录病情而在损伤后尽可能早的进行检查很

重要,但在急诊室进行检查较困难,而且易导致错误.

根据早期研究结果,损伤后72小时的检查对远期预后判断优于第一天的检查,此检查时机已用于几项有关SCI 神经恢复的研究中.为能正确制定康复措施,第1周内判断预后成为康复的必要内容.另一判断功能预后的时机是损伤后1个月.在过去,这正与开始康复训练的时

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机最接近,但现在护理和医疗改革缩短了急性期住院时间,医生应以文献报道的临床选择时间判断预后.

1.4完全性SCI神经恢复预测完全性四肢瘫患者如

果损伤超过1个月时感觉和运动仍完全丧失,则下肢运动功能几乎没有恢复的可能.但是上肢神经功能恢复

仍极重要,这有助于判断患者的自理独立能力.对一块肌肉来讲,肌力至少在3～5级(有在关节活动范围内

抗重力运动的能力)才有实用的运动功能.功能恢复

预后的判断方法是确定最初运动损伤平面下降的可能性有多大.Ditunno等发现如果SCI后1周运动平面

(c肱二头肌)的肌力为2～5级,则所有患者下一平面

(c桡侧腕伸肌)的肌肉都可达到功能性的肌力(≥3级).另一项研究发现完全性四肢瘫的患者至少有

一

个运动平面恢复的可能性为70%～85%.其他研究

重在最初肌力与预期恢复程度的关系.几项完全性四肢瘫的研究发现,在SCI后1周至1月,肌力1～2级的肌肉最终有90%可恢复到≥3级;而SCI后1月肌力

为0级,位于最低运动损伤平面的下一平面的肌力在1年后恢复到≥3级的只占27%,以下两个节段的肌肉

恢复到≥3级的仅为1%.延迟转变,即损伤超过1月

才从完全性转变为不完全性的SCI,都与最终运动功能恢复没有直接关系.

在完全截瘫的研究中,Warters等用SCI后1月作

为检查基础平面,73%的患者在1年后神经损伤平面没有变化,只有2例患者神经平面恢复了2个节段以上;最初神经损伤平面T.以上的患者,下肢运动功能没有1例恢复;最初肌力1或2级的肌肉约70%在1年后恢复到3级或3级以上;最初肌力0级的只有3%～7%在1年后发展到3级;最初下腹部肌力存在的患者,有26%的屈髋肌力恢复到≥3级;4%的患者延迟转归为

不完全性SCI.6名转归中的3名患者膀胱/直肠控制得到恢复,2名患者能以交替步态行走.绝大多数完全性SCI患者神经恢复发生在损伤后6～9月,随着12～18月平台期的到来,恢复的几率迅速下降而很少能再改善.

1.5不完全性SCI

1.5.1神经恢复的预测颈髓不完全性损伤比完全性

损伤的恢复程度更大.最近一项多中心研究比较了不完全性和完全性四肢瘫患者上肢肌力的恢复情况.