脊髓损伤的康复与预后

脊髓损伤的康复与预后
实用医院临床杂志2007年7月第4卷第4期
脊髓损伤的康复与预后
许光旭
(南京医科大学第一附属医院康复科,江苏南京210029)
【摘要】本文重点介绍完全性和不完全性脊髓损伤(SCI)神经恢复及行走功能预后,同时阐述运动损伤平面与功
能预后的关系及提高远期康复目标的新治疗方法.
【关键词】脊髓损伤;康复;预后;方法
【中图分类号】R651.2;R49【文献标识码】A【文章编号】1672-6170(2007)04-0027-03 RehabilitationandprognosisofspinalcordinjuryXUGuang.H
1stAffiliatedHospitalof^ngMedicalUniversity,Nanfing210029,China)
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【Abstract】Thisarticleputstheemphasisonintroducingtheprognosisofnervousrecoverya ndwalkingfunctionofcom—
pleteandincompletespinalcordinjury.Italsoexpoundstherelationshipbetwe ensportinjuryplaneandfunctionprognosisand thenewtherapiesforimprovinglong—termgoalsofrehabilitation.【Keywords】Spinalcordinjury;Rehabilitation;Prognosis;Ways
脊髓损伤(SCI)的早期治疗需要外科和康复科医
生的合作.外科医生重在通过药物,牵引和手术纠正脊
柱及相关结构的不稳以阻止神经损伤发展.康复医生
则将重点放在SCI所累及的各器官的功能评估和维持,
达到功能恢复,替代,再塑的目标,最终使患者回归社
会….本文就SCI的病因,神经恢复,康复治疗方法,并
发症的处理进行全面阐述.
1SCI神经恢复的预测
1.1完全性,不完全性SCI的定义判断运动功能恢
复预后前首先要确定患者是完全性或不完全性SCI.
依据美国脊髓损伤协会(ASIA)标准进行准确的体格检
查,SCI按严重程度由重到轻可分为A～E级,见表1.
表1ASIA脊髓功能损害分级
功能损害分级定义
完全:骶节段(s～s)无任何感觉,运动功能保留
不完全:损伤平面以下包括骶节段(S～s)存在感
觉功能,但无运动功能
不完全:损伤平面以下存在运动功能,并且大部分
关键肌肌力<3级
不完全:损伤平面以下存在运动功能,并且大部分
关键肌肌力≥3级
正常:感觉和运动功能正常
若最低位的骶节段感觉,运动功能完全消失(无骶
部保留)则为完全性SCI;最低位的骶节段感觉和/或运
【作者简介】许光旭(1966一),男,江苏徐州人,副教授,副主任医师,硕士生导师,从事脊髓损伤与运动控制障碍的康复临床及研究工作.
动功能有保留则为不完全性SCI.骶部感觉包括肛门
皮肤和黏膜交界处的针刺感和轻触觉及肛门深部的感
觉.运动功能检查是用手指肛诊检查肛门外括约肌的
自主收缩情况.
1.2SCI常用术语包括:神经损伤平面,运动平面,
感觉平面和部分保留区.根据ASIA标准,神经损伤平
面:指身体两侧具有正常感觉,运动功能的脊髓最低节
段;运动平面:为身体两侧具有正常运动功能的最低节
段,正常运动功能是指此运动平面肌力≥3级且该平面
以上节段的肌力为5级;感觉平面:指身体两侧感觉(轻触觉和针刺觉)正常的最低节段;部分保留区:指仍保留部分神经支配的SCI最低平面的皮区和肌节,仅用于完全性SCI.
1.3SCI体格检查时机Stauffer曾告诫不要在脊髓休
克期进行预后判断,其界定的脊髓休克是一个模糊的临床用语,并限制了临床应用.事实上SCI患者在住院时很少所有反射均消失,在以后几天内反射出现的变化比脊髓休克及损伤当天伴随的反射存在或消失更与预后相关.为记录病情而在损伤后尽可能早的进行检查很
重要,但在急诊室进行检查较困难,而且易导致错误.
根据早期研究结果,损伤后72小时的检查对远期预后判断优于第一天的检查,此检查时机已用于几项有关SCI 神经恢复的研究中.为能正确制定康复措施,第1周内判断预后成为康复的必要内容.另一判断功能预后的时机是损伤后1个月.在过去,这正与开始康复训练的时
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机最接近,但现在护理和医疗改革缩短了急性期住院时间,医生应以文献报道的临床选择时间判断预后.
1.4完全性SCI神经恢复预测完全性四肢瘫患者如
果损伤超过1个月时感觉和运动仍完全丧失,则下肢运动功能几乎没有恢复的可能.但是上肢神经功能恢复
仍极重要,这有助于判断患者的自理独立能力.对一块肌肉来讲,肌力至少在3～5级(有在关节活动范围内
抗重力运动的能力)才有实用的运动功能.功能恢复
预后的判断方法是确定最初运动损伤平面下降的可能性有多大.Ditunno等发现如果SCI后1周运动平面
(c肱二头肌)的肌力为2～5级,则所有患者下一平面
(c桡侧腕伸肌)的肌肉都可达到功能性的肌力(≥3级).另一项研究发现完全性四肢瘫的患者至少有
一
个运动平面恢复的可能性为70%～85%.其他研究
重在最初肌力与预期恢复程度的关系.几项完全性四肢瘫的研究发现,在SCI后1周至1月,肌力1～2级的肌肉最终有90%可恢复到≥3级;而SCI后1月肌力
为0级,位于最低运动损伤平面的下一平面的肌力在1年后恢复到≥3级的只占27%,以下两个节段的肌肉
恢复到≥3级的仅为1%.延迟转变,即损伤超过1月
才从完全性转变为不完全性的SCI,都与最终运动功能恢复没有直接关系.
在完全截瘫的研究中,Warters等用SCI后1月作
为检查基础平面,73%的患者在1年后神经损伤平面没有变化,只有2例患者神经平面恢复了2个节段以上;最初神经损伤平面T.以上的患者,下肢运动功能没有1例恢复;最初肌力1或2级的肌肉约70%在1年后恢复到3级或3级以上;最初肌力0级的只有3%～7%在1年后发展到3级;最初下腹部肌力存在的患者,有26%的屈髋肌力恢复到≥3级;4%的患者延迟转归为
不完全性SCI.6名转归中的3名患者膀胱/直肠控制得到恢复,2名患者能以交替步态行走.绝大多数完全性SCI患者神经恢复发生在损伤后6～9月,随着12～18月平台期的到来,恢复的几率迅速下降而很少能再改善.
1.5不完全性SCI
1.5.1神经恢复的预测颈髓不完全性损伤比完全性
损伤的恢复程度更大.最近一项多中心研究比较了不完全性和完全性四肢瘫患者上肢肌力的恢复情况.
90%以上的不完全性损伤患者的上肢至少有一个运动
平面恢复,而完全性损伤则为70%～85%.如果同一
节段皮区内的针刺觉存在,则最初肌力0级的肌肉恢复到3级的机会很高.Waters等以损伤后1个月的检查
为基线回顾性研究了不完全性四肢瘫和不完全性截瘫
的运动和感觉功能恢复情况.根据ASIA标准,发现两
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者的恢复程度和几率相对恒定,而与最初神经损伤平面无关.ASIA标准确定了上肢5块关键肌和下肢5块关
键肌,左右两侧每块肌肉的评分各为1～5分,所以下肢总的运动评分最高为50分.绝大多数不完全性四肢瘫
和截瘫患者在损伤后第1年内下肢运动功能评分提高12—14分,第2年则改善不大.如没有任何明确的刺
痛和钝痛界线的不完全性四肢瘫则没有任何下肢功能
恢复.四肢瘫患者上肢运动评分在第1年内提高11
分,第2年改善甚微.
1.5.2特殊综合征前索综合征主要影响脊髓丘脑束
和皮质脊髓束,而后柱未受损伤.此综合征患者运动功
能恢复程度明显低于其他不完全性损伤患者.中央索
综合征的特征是上肢运动损伤重于下肢,研究报道57%～86%患此综合征的患者可独立行走.Penrod等
观察了年龄对此综合征的影响,低于50岁的患者97%
可独立行走,高于50岁的只有41%.Foo发现源于颈
椎硬化症的中央索综合征只有31%的患者能行走,平
均年龄为65岁.脊髓半侧损害(Brown—Sequard)综合
征造成同侧的本体感觉和运动丧失及对侧痛温觉丧失,其预后较好,几乎所有患者都能恢复良好的行走功能.
t理论上讲对侧轴突可促进神经恢复,运动恢复从近端向远端,伸肌早于屈肌.
2行走功能预后
有人认为SCI患者只有一侧屈髋肌≥3级,另一
侧股四头肌≥3级,才能进行有效的行走j.一侧配
戴有一定踝背屈活动度固定踝关节的小腿支具,另一侧
用类似踝关节固定和锁住膝关节的长腿支具,患者就能
自己行走,但要保留完整的本体感觉.根据下肢运动功
能积分50分标准,可对任何类型SCI患者行走的预后
进行判断,见表2.
表2SCI1年后社区内行走情况
积分为下肢5块关键肌运动功能评分,双下肢总分为5O分,神经损伤的分类(即完全性截瘫)以损伤后3O天的评估为依据.
完全性SCI患者几乎不能行走.在一项完全性截
瘫的研究中,1个月后只有5%的患者利用传统的矫形
器和拐杖后能交替行走,其中2例患者延迟转变为不完
全性损伤,同一研究中的6l例完全性四肢瘫患者,90%
不能恢复下肢功能.而且没有患者能行走.
在关于不完全性截瘫恢复的文章中,Waters等报道
76%的患者最终能恢复社区内行走功能,38人在1年
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后恢复,3人在2年后恢复.不完全性损伤的不同A—
SIA分级(B～E)之间无差别.29名最初(1个月)下肢
积分≥10的患者1年后都能行走,运动积分在1～9分
的患者1年后70%可以行走,积分为0分的患者1年后
33%可以行走,所有屈髋肌力或伸膝肌力>12级的患者
在1年后恢复社区内行走功能.Crozier等报道开始股
四头肌肌力至少2级并在2月后至少一侧股四头肌肌
力恢复到>13级的患者最终都达到功能性行走.
与不完全性截瘫相比,不完全性四肢瘫患者恢复行
走功能的可能性很小.Burns和Foo都强调了年龄对
SCI预后的影响.不完全性SCI的一个亚型是感觉存
在而运动丧失(运动完全性).Crozier等证实针刺觉的
保留显着影响运动完全性损伤患者的行走功能预后.
3根据神经损伤平面判断功能预后
首次探讨功能预后与损伤平面的关系是以临床表
现及Long和Lawton1955年发表的文章为基础,他们灵
敏的观察确定了功能检查时机,并指导以神经功能检查
和神经平面为基础进行功能预后评估,见表3.
表3脊髓损伤水平对功能预后的意义
"
一
"指不能完成;"+"指能完成;"±"有时能完成,有时不能完成. 4新康复治疗措施
目前,功能独立性评定(FIM)定义社区行走功能为
能行走450m的能力,但没有区分所需的装置,因此,在
助行器并配戴双侧长腿支具行走与只用拐杖无支具的行
走评分是相同的.新的步行评定方法,如SCI步行指数
和SCI独立性标准,可以更准确地评价步行改善程度.
在过去的15年里,对药物减轻SCI继发性损伤,促
进神经恢复,增强受损轴突功能的研究报道很多.现在
认为急性期应用甲强龙已成为美国标准治疗方法,并认
为可提高远期功能恢复J.4一氨基吡啶(4一APD)作为一
种可能用于SCI慢性期的治疗药物正在进行疗效评估,
它是电压门控,速效钾离子通道的阻滞剂,被认为可通过
增强脱髓鞘神经纤维的动作电位扩布改善轴突的冲动传
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导,据Lamme~se等报道可降低强直状态,改善膀胱,肠
道,感觉,性功能和神经性疼痛J.
另一项较新治疗措施是减重步态训练.对这项治
疗如何起作用的解释是腰髓内理论上存在第二中枢发生器(generator)J.Fouad报道基于动物和人类的研
究工作,认为减重下训练此发生器可促进步行的恢复.一
项美国国家基金课题正开展研究评估这项训练对人
类的潜在效应.Keith报道功能性神经肌肉刺激(FNS)
是利用电刺激以正确的顺序和强度激活麻痹肌肉帮助完成Et常生活活动.用于FNS的装置叫作神经假体(neuroprostheses).程序处理器控制产生电刺激到靶肌肉.开环系统不能接受来自环境的输入信号,因此不能矫正实际动作和想要达到的动作差异.闭环系统中处
理器接受来自环境中某种形式的输入信号,相应调节输出信号.目前临床上绝大多数装置为开环系统.另一
重要因素是电流的传输机制.刺激电流可以是外在的,也可以植入为内在的.虽然植入有感染的危险,但其可选择性和有效性却得到提高,而且所需的电流强度也降低.自由手系统(Free—handsystem)已获得美国FDA认可.手的神经假体主要用于C,C损伤的患者,利用手
指侧捏或掌握完成抓握动作.截瘫步系统(parastep system)也已获得美国FDA认可.它利用助行器与FNS
相连,并要求患者上肢具有一定功能.持续刺激抗重力的肌肉容易产生疲劳而限制了行走距离.与正常步态
相比,因FNS使能量消耗过多而存在不足.
药物治疗,康复训练,FNS与机器人矫形器的发展
以及未来神经再生潜力,使人们对未来获得成功的康复治疗措施的期望变得更加乐观和兴奋.SCI研究现状
也使临床医生看到了希望,在将来积极治疗以改变和提高神经恢复程度.当这些成为现实时,SCI患者功能预
后和生活质量也将改善.
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(收稿日期:2007-04-03)
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