颈椎病的诊断和治疗原则

交感神经型颈椎病的鉴别诊断

与椎动脉型颈椎病、冠心病心绞痛、心 律失常及神经官能症等相鉴别。
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6.食管压迫型颈椎病


临床表现：以吞咽困难及食后胸骨后的 烧灼、刺痛感为症；可有一般颈椎病症 状，如颈部疼痛、僵硬、活动受限，或 伴有脊髓、神经根或椎动脉受压症状； 少数人可出现气管刺激征、胸部不适、 胸闷、恶心、呕吐等症。 检查：X线片、CT或MRI检查可见椎体 前缘骨赘或前纵韧带骨化压迫食管。
放射痛部位 沿肩顶至上 沿肩顶、上 沿上臂后外 沿上臂内侧、 臂外侧 臂外侧、前 侧、前臂背 前臂尺侧至 环、小指 臂背侧至拇、 侧至中指 示指 横突尖压痛 C4~5 C5~6 C6~7 C7~T1
感觉障碍区 上臂外侧、 拇指、示指 示指、中指 小指、环指 三角肌 肱二头肌 肱三头肌 手部小肌肉 肌无力与萎 三角肌 缩 反射改变 肱二头肌 肱二头肌 肱三头肌 肱三头肌
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颈椎间突出症特定阶段的临床表现
1.C5~6椎间盘突出：出现肩峰部痛放射至上肢 前部、前臂桡侧和拇、示指，该区可有感觉 减退；肩胛冈上、锁骨上及肱二头肌区触痛 明显，前臂屈肌无力；肱二头肌反射减弱； 侧位突出时仅出现肌无力，而不伴疼痛。
2.C6~7椎间盘突出：疼痛区域在肩胛骨、胸部、
腋窝、上臂后外侧、前臂外侧、示指和中指， 有时为全部手指；肩胛骨内侧、锁骨上和肱 三头肌区触痛明显，示指、中指感觉异常； 肱三头肌反射减弱。
触诊颈椎棘间有硬结、压痛，多为颈韧带钙化； 落枕多在斜方肌部位有压痛；颈椎病多在下颈 椎棘旁有压痛，C5、C6障碍大多为肩胛冈及 菱形肌部位压痛，C7、C8障碍大多为肩胛骨 体部压痛；前斜角肌综合征在锁骨上窝有压痛； 枕筋膜炎卡压枕大神经者，在枕大神经出口处 （C2棘突与乳突联线之中点）有压痛并向一侧 头部放射；枕小神经受卡压，可在乳突后缘有 压痛。
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颈椎病相关物理检查
（二）血管刺激试验 3.手臂上举试验：将患肢臵于90°外展、 外旋位或上举位，如该肢脉搏减弱或消 失并在锁骨下动脉处听到血管杂音，即 提示血管有受压现象。
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颈椎病相关物理检查
（二）血管刺激试验 4.挺胸试验：病人立正挺胸，两臂后伸， 若出现桡动脉搏动减弱或消失，臂、手 麻木或疼痛者为阳性。用于检查肋锁综 合征，即锁骨下动脉及臂丛在第一肋骨 与锁骨间受压。
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颈椎病相关物理检查
（二）血管刺激试验 1.椎动脉扭曲（旋颈诱发）试验：患者 头部略向上仰，嘱其头颈部左右旋转， 若出现颞部跳痛或刺痛；或出现眩晕， 或出现猝倒而神志清醒者为阳性。
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颈椎病相关物理检查
（二）血管刺激试验 2.深呼吸（Adson）试验：病人坐位， 两臂放在膝上，深吸气后屏住呼吸，仰 头并将下颌转向患侧，同时下压患侧肩 部，若桡动脉搏动减弱或消失者为阳性。 此时疼痛亦增加。
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3.椎动脉型颈椎病


临床表现：头部过伸或转动时可出现眩 晕、恶心、呕吐、耳鸣、耳聋等症；或 猝然摔倒，摔倒时神志多清。 检查：检查：病变节段横突处压痛；在 锁骨下动脉与椎动脉交界处可闻及血管 杂音，X线片示椎体和钩椎关节骨质增生， 椎体关节失稳；CT或MRI有助于诊断， 椎动脉造影可看到受压的椎动脉扭曲或 狭窄现象。
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颈型颈椎病的鉴别诊断


与落枕：落枕为颈部肌肉损伤或小关节 紊乱所致，可见颈肌明显痉挛；压痛点 多在胸锁乳突肌及两侧肩胛内上方；牵 引后疼痛加剧，对痛点封闭效佳。 与肩周炎：后者在肩关节周围有压痛， 肩关节活动明显受限，尤以外展为甚； 对痛点封闭效佳，影像学检查可资鉴别。
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2.神经根型颈椎病


椎间盘变性阶段
骨赘形成与韧带变性阶段 继发性损害阶段
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颈椎病相关物理检查
（一）臂丛神经刺激试验 1.臂丛神经牵拉（Eaten）试验：嘱患者颈部 前曲，检查者一手放于头部患侧，一手握住患 肢腕部，向下牵引，同时放于头部的手向对侧 推，使神经受到牵拉，若患肢出现痛麻或原有 症状加重为阳性。在牵拉的同时使患肢内旋， 称为Eaten加强试验。
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5.交感神经型颈椎病
交感神经性颈椎病的诊断要点： （1）交感神经兴奋症状：①头痛、头晕、 枕部痛；②眼裂增大、视物模糊、目干 且胀；③心悸、心前区痛；④肢体麻木、 烧灼感；⑤多汗。 （2）交感神经抑制症状：头懵、眼花、 眼睑下垂、流泪、鼻塞、心动过缓、肢 体怕冷等症。 （3）CT、MRI支持诊断。 32
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混合型颈椎病
凡同时存在两型或多型颈椎病症状及体 征者即称。颈型多为单一型或其他型的 早期表现，其他各型均或多或少地合并 另一型的症状，只是本型症状突出而已。
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颈椎间突出症的临床表现
1.出现颈、背、肩胛等部位疼痛，转颈时 疼痛加重，可放射至肩部、上臂外侧和 肘部。 2.上臂、前臂及手部出现麻木感，痛、温 觉可减退。 3.病变相应节段出现萎缩，上肢腱反射减 弱或消失。 4.颈髓受压时可出现进行性痉挛性截瘫和
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2.神经根型颈椎病
神经根型颈椎病诊断要点为： (1)与病变节段相一致的根性症状(麻木、 疼痛)与体征。 (2)压顶试验或臂丛神经牵拉试验阳性。 (3)影像学所见与临床表现一致。 (4)痛点封闭无明显疗效。 (5)除外颈椎外病变(如胸廓出口综合征、 腕管综合征、肩周炎等)所致的疾患。
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神经根型颈椎病的鉴别诊断

有颈椎病的一些临床表现。
影像学显示颈椎间盘或椎间关节有退行 性改变。 影像学征象必须与临床表现相一致。

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引起颈椎病的常见病因

急慢性损伤 体位与工作性质 气候与工作环境 感染因素


先天性畸形
颈椎退行性改变
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颈椎病的发病机制

机械压迫
颈椎失稳
血液循环障碍
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颈椎病的三个病理阶段


临床表现：以颈项部、肩胛或肩背部酸、 痛、胀及不适感为主症，约半数病人颈 部活动受限，患者多以落枕就诊，个别 病例可有上肢的感觉异常。 检查：颈肌紧张，颈肩部有压痛点；X线 片显示颈椎生理曲度变直或消失，椎体 关节失稳，轻、中度梯形改变，侧位片 可见双边双突征。
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1.颈型颈椎病
颈型颈椎病的诊断要点： （1）颈、肩部及枕部疼痛。 （2）颈肌紧张，头颈部活动受限。 （3）X线片示：生理曲度改变，椎体序列 不整，小关节可出现双边双突征。
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4.脊髓型颈椎病


临床表现：四肢麻木、酸胀、烧灼感、 僵硬无力；头痛、头懵、排尿、排便困 难；重者活动不便、走路不稳，甚至出 现瘫痪。 检查：肢体肌张力增高，肌力下降。低 头后加重。四肢腱反射亢进，甚则出现 髌/踝阵挛；腹壁反射及提睾反射减弱； 病理征阳性；MRI检查可见脊髓受压的 原因和程度，脊髓变细、呈波浪状或串 珠状。
颈椎病的诊断和 治疗原则
河南中医学院三附院 李广
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颈椎病的定义

颈椎病（颈椎综合征）：颈椎椎间盘退行性病 理改变→继发相应组织结构的退行性改变，包 括椎体骨赘、小关节增生肥大、黄韧带肥厚和 后纵韧带钙化等→退变性组织对神经根、脊髓、 血管产生压迫和刺激，出现的一系列临床症状 和体征。
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颈椎病诊断必备的条件
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颈及上胸段感觉障碍区检查
枕部为C2，耳部为C3，肩部为C4，上臂 外侧为C5，拇、食指为C6，中指C7，环、 小指为C8，前臂尺侧为T1，腋部为T2， 乳头处为T4~5，脐部为T10。
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颈椎病不同神经根受损的临床表现
椎间盘水平 C4~5 受损神经根 C5 C5~6 C6 C6~7 C7 C7~T1 C8
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6.食管压迫型颈椎病
食管压迫型颈椎病的诊断要点： （1）咽部及胸骨后异样感或刺痛。 （2）CT或MRI检查可见椎体前缘骨赘或 前纵韧带骨化压迫食管。
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食管压迫型颈椎病的鉴别诊断


与食管炎：本病多因吞咽不慎被鱼刺或 骨块刺伤有关，食管钡透和MRI检查可 资鉴别。 食管癌：本病发病缓慢，为进行性吞咽 困难，后期可出现恶病质，食管钡透和 MRI检查可资鉴别。
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颈椎病相关物理检查
（一）臂丛神经刺激试验 4.颈部拔伸试验：患者坐位，检查者将 双手分别托住下颌及枕部，稍用力向上 拔伸头部，若出现疼痛减轻为阳性。
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颈椎病相关物理检查
（一）臂丛神经刺激试验 5.直臂抬高试验：类似直腿抬高试验。 病人取坐位或直立位，手臂伸直，术者 站在背后，一手扶患侧肩，一手握患侧 腕部并向后上方抬起，若臂丛神经受到 牵扯，出现放射性疼痛者为阳性。
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5.交感神经型颈椎病


临床表现：头痛或头沉、头懵，枕部或 颈后痛；心跳加快或减慢，心前区或有 疼痛；肢体发凉、皮温下降，遇冷时有 刺痒感；或有耳鸣、耳聋、手心多汗等 症。本型颈椎病多见交感神经兴奋症状， 少数可出现抑制症状。单独交感型少见， 多与椎动脉型并存。 检查：颈椎棘旁及肩胛部可有压痛；影 像学检查与神经根型颈椎病类似。
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颈椎间突出症特定阶段的临床表现
3.C7~T1椎间盘突出：出现类似尺神经麻 痹症状，前臂内侧疼痛，前臂内侧皮神 经及手部尺神经分布区感觉缺失，尺神 经支配无力。
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4.C4~5椎间盘突出：出现肩部和斜方肌区
疼痛，冈上肌和冈下肌无力，上肢不能 外展和肩部内收时上肢不能外旋。
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颈、背部常见压痛点与相关疾病
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颈椎病相关物理检查
（一）臂丛神经刺激试验 2.叩顶试验：患者端坐，检查者一手平 臵于患者头部，掌心向下，一手握拳叩 击放于头顶部的手背。若出现颈部疼痛 或臂丛神经刺激征为阳性。
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颈椎病相关物理检查
（一）臂丛神经刺激试验 3.压顶试验 侧屈位椎间孔挤压试验（司伯令Spurling）： 患者坐位，头微向患侧弯曲，检查者双手交叉， 从患者头顶一侧下压，患肢出现放射性痛为阳 性。 后仰位椎间孔挤压试验（Jackson）：患者坐 位，头向后伸，检查者双手交叉，从患者头顶 部顺颈椎纵轴下压，患肢出现放射性痛为阳性。


与胸廓出口综合征：为上肢尺侧的感觉障碍， 尺侧屈腕肌、屈指浅肌和骨间肌受累。表现为 疼痛、麻木、烧灼感、蚁行感、疲劳感等；疼 痛部位模糊，昼轻夜重；前斜角肌加压试验和 Adson征阳性；X线片可见颈肋和C7横突过长。 与腕管综合征：后者腕中部加压试验阳性（用 手压迫或叩击腕中部，出现拇、示、中指麻木 或刺痛）；腕背曲试验阳性（让患者向背侧屈 曲腕关节约1分钟，出现拇、示、中指麻木或 刺痛）；痛点封闭有明显疗效。
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颈椎病相关物理检查
（二）血管刺激试验 5.前斜角肌加压（Morley）试验：用拇 指压迫锁骨上窝，若患者出现局部疼痛， 且向末梢放射者为阳性。
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颈椎病相关物理检查
（三）其它试验

头前曲（Fenz）试验
转身看物试验
拉斯特（Rust）征

吞咽试验
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颈椎病的分型诊断与鉴别诊断
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1.颈型颈椎病
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4.脊髓型颈椎病
脊髓型颈椎病的诊断要点为： (1)具有脊髓损害的临床表现。 (2)MRI证实骨赘或突出物压迫脊髓。 (3)除外肿瘤、运动神经元疾病、末梢神经 炎等疾病。
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脊髓型颈椎病的鉴别诊断


与脊髓肿瘤：也出现脊髓受压症，但感 觉障碍和运动障碍呈进行性加重，MRI 可资鉴别。 与肌萎缩型侧索硬化：后者也可出现以 上肢为主的四肢瘫痪，但发病速度较快， 常先从上肢肌无力、肌萎缩开始，一般 无感觉障碍，肌电图和MRI可资鉴别。


临床表现：肩背或颈枕部呈阵发性或持续性隐 痛或剧痛；沿脊神经走向有烧灼样或刀割样疼 痛，伴针刺样或过电样麻感；颈部活动或腹压 增高时症状加重；颈部僵硬、活动受限或有斜 颈；患肢发沉、无力，握力减弱或持物坠落。 检查：压痛点在病变节段间隙、棘旁及其神经 分布区；生理前凸减少或消失，脊柱侧弯；颈 肌张力增高，局部有条索状或结节状反应物； 臂丛神经牵拉和椎间孔挤压试验阳性；X线片 显示钩椎关节增生，椎体骨赘，颈椎生理曲度 变直或消失，椎间隙、椎间孔变窄，颈椎失稳 等；MRI可观察骨质增生和椎间盘突出等情况。
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3.椎动脉型颈椎病
椎动脉型颈椎病的诊断要点为： （1）有颈性眩晕或猝倒史，多伴交感神 经症状。 （2）椎动脉扭曲试验阳性。 （3）X线片和椎动脉造影有助于诊断。 （4）除外眼/耳/脑源性眩晕等。
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椎动脉型颈椎病的鉴别诊断


与梅尼埃病：为内耳淋巴回流受阻引起， 表现为发作性眩晕，耳鸣，波动性和感 音性听力减退；眩晕与头颈部活动无关。 与颅内肿瘤：后者可出现眩晕、头痛、 呕吐、偏瘫等症， CT或MRI可资鉴别。