神经外科质控中心质控标准

武汉市神经外科质控中心

神经外科质控评价标准

（2017版）

2017/4/1

附件一：科室医疗质量评价指标

1、门急诊人次；

2、出院人次；

3、平均住院日；

4、药品比例；

5、床位使用率；

6、择期手术术前平均住院日≤3天；

7、处方合格率达95%；

8、住院病人三日确诊率达95%；

9、出入院诊断符合率达95%；

10、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%；

11、传染病报告率100%；

12、甲级病案率大于90%；

13、危重病人抢救成功率80%；

14、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%；

15、无菌手术切口甲级愈合率达97%，无菌手术切口感染率≤0.5%；

16、术前术后诊断符合率≥85%；

17、临床诊断与病理诊断符合率≥60%。

附件二：科室重点监测指标

1、压疮发生率；

2、跌倒发生率；

3、管路脱落发生率（气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等）；

4、意外伤害发生率（烫伤、坠床、自杀、走失等）；

5、24/48小时重返ICU率；

6、手术患者重点并发症（手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率）；

7、脑肿瘤手术后出血再开颅发生率；

8、手术患者非计划重返手术室（再次手术）例数/术后住院期间死亡例数；

9、医院感染重点监测指标（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等）；

10、医疗器械不良事件报告；

11、药物不良反应报告。

附件三：临床路径及单病种质量控制

临床路径管理工作制度和实施工作方案

一．目的规范诊疗过程缩短住院时间控制医疗成本提高医疗质量和效率优化服务流程。

二．路径设计依据住院时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定。三．目标建立一套有别于传统项目收费的标准化治疗模式

四．临床路径的组织管理临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施

（一）临床路径管理委员会由院长任组长，分管院长任副组长，各相关职能部门人员担任成员。

职责 1，制定临床路径管理开发与实施的规划和相关制度

2，协调临床路径开发和实施中遇到的问题、难点

3，确定实施临床路径管理的病种

4，审核临床路径文本

5，审核临床路径管理的评价结果和改进措施

（二）临床路径指导评价小组由分管院长任组长，相关职能部门和临床专家任成员。

职责 1，对临床路径的开发和实施进行技术指导

2，制定临床路径管理的评价指标和评价程序

3，对临床路径管理实施过程和效果进行评估和分析

4，根据评估和分析结果提出临床路径管理的改进措施

(三) 科室临床路径实施小组科主任为组长各选一名该科医生和护士为成员，设一名科室临床路径管理个案管理员。

职责 1，负责该科临床路径管理相关资料的收集，整理

2，负责该科临床路径管理的病种的选择并制定临床路径文本

3，在实施临床路径管理过程中及时提出临床路径修订意见

4，参与临床路径管理的评估和分析

5，个案管理员具体负责临床路径文本起草；与院评价小组的联络；指导实施临床路径，处理变异，定期汇总、分析。

五．临床路径文本的制定

依照卫生部颁布的222个临床路径病种，结合各院实际情况和特点，分期分批在各院逐步推开，探索模式，积累经验，为将来的全面推广作准备。

（一）病种选择

1，科室排名前五位（常见病、多发病）

2，有明确的诊疗规范和治愈标准

3，病情变异不大，手术或处理差异小，疗效确切

4，费用高于全省、市平均水平

5，平均住院日长于部颁标准，但整个病程不要太长（首批病种建议平均住院日低于10天）

（二）文本草拟

科室临床路径实施小组针对入选病种，收集信息资料（住院病人比例、平均住院日、平均住院费用、全年例数、治疗护理，检查化验、用药、并发症及预后），依照部颁标准，制定符合本院实际情况的路径文本（标准化医嘱、标准化病历、标准化流程）

（三）文本认证

草拟文本提交临床路径指导评价小组讨论认证

1，路径时间顺序的合理性和科学性

2，诊疗流程是否符合医疗原则（法律效应性）

3，用药的合理性（重点审核抗生素的使用，控制药比）

六．临床路径模块开发建议采用菜单式表

该模式医护人员操作简单，可以减轻劳动强度，提高工作效率，临床乐于接受，易于推广。

七．临床路径管理实施保障

1，对实施临床路径积极的科室在政策、绩效分配方案上予以适当倾斜（每月按入路径的病例数奖励，年终给科室奖励）。

2，制定《临床路径科室开展情况督查表》，根据督查表将路径管理纳入科室、个人年度考核。

3，若确因路径管理影响科室业务收入，仔细测算予以补贴。

4，对明显不配合、甚至抵触的科室和人员经济上予以一定处罚（申请病种季度入径率小于60—70%者）。

5，管理部门定期进行专项检查、监控。发现问题及时纠正、补充和完善。

八．评估和改进

评估指标：平均住院日，住院费用、药品比例、治愈率、满意度

变异原因统计并分析，据此提出改进意见。

附件四：手术分级标准

I级（住院医师）：

腰椎穿刺术，头皮清创术，头皮下肿物切除术，一般骨瘤切除术，脑室钻孔引流术，脑脓肿穿刺引流术。

Ⅱ级（主治医师）：

一般开颅术，内生性骨瘤切除术，硬膜下血肿清除术，脑内血肿清除术，去骨瓣减压术，颅骨缺损修补术，脑室腹腔分流术，大脑凸面肿瘤切除术，立体定向颅内异物摘除术，立体定向颅内病变穿刺术，介入全脑血管造影术。

Ⅲ级（副主任医师）：

颅底骨肿瘤切除术，脑深部肿瘤切除术，小脑肿瘤切除术，颅后窝减压术，大脑镰旁脑膜瘤切除术，蝶骨嵴外侧脑膜瘤切除术，视神经管减压术，神经内镜各种造瘘术，神经内镜控制下经蝶窦垂体瘤切除术，颅神经微血管减压术，脑室心房分流术，动脉瘤夹闭术，脑血管畸形切除术，立体定向颅内靶点毁损术，立体定向颅内病变活检术，癫痫病灶切除术，胼胝体切开术，椎管内肿瘤切除术，椎间盘髓核摘除术，介入颅内动脉瘤栓塞术，介入脑血管畸形栓塞术，介入颈动脉及颅内血管支架成形术。

Ⅳ级（主任医师）：

脑干肿瘤切除术，斜坡区脊索瘤切除术，岩尖区脑膜瘤切除术，蝶骨嵴内侧脑膜瘤切除术，静脉窦旁脑膜瘤切除术，松果体区肿瘤切除术，小脑桥脑角区切除术，颈静脉孔区肿瘤切除术，脑室内肿瘤切除术，鞍区肿瘤切除术，海绵窦区肿瘤切除术，脊髓髓内肿瘤切除术，主干血管及复杂性动脉瘤夹闭术，高血流量及复杂性务管畸形切除术。