早产儿-低体重儿宫外生长迟缓及营养与喂养的新理念

早产儿/低体重儿宫外生长迟缓及营养与喂养的新理念【中图分类号】r362 【文献标识码】b 【文章编号】
1005-0515(2011)05-0302-03
据卫生部营养监测显示，我国早产儿/低出生体重儿（lbwi）出生率达6%，每年新生的婴儿中约有100万为低出生体重儿。

随着新生儿监护水平迅速发展，低出生体重儿存活率明显上升[1-3]，这类特殊婴儿通常由于宫内储备不足，生后早期生活能力差且多有营养热卡供给不足，加之各种并发症的影响，而导致其生长发育进一步落后。

许多患儿在出院时存在累积营养不足随之而来的生长迟缓，即宫外生长迟缓（extrauterine growth restriction，eugr），目前宫外生长迟缓的状况已引起国内外学者的高度重视。

1 宫外生长迟缓的定义.发生率.及其发生的危险因素
早产儿出院时生长发育计量指标（包括体重、身长或头围）在相应宫内生长速率期望值的第10百分位水平以下（≤生长曲线的第10百分位）即eugr。

一般用ｅｕｇｒ来描述在生后最初几周内由于严重营养不足、疾病等因素而导致的生长迟缓。

eugr的发生率：clark[4]等对124个nicu中24371例胎龄在23-34周早产儿的研究发现：在出院时纠正胎龄的相应百分位数评价，分别有28%、34%、16%的早产儿在体重身高头围低于第10百分位。

在国内，单红梅等[5]亦对上海市5家三甲医院的1196例早产儿做了相似的统计，结果显示eugr的发生率以体重评价为49.7%，严重体质量21.7%,而
已头围评价为23.1%。

与eugr发生有关的危险因素包括:1 低出生体重和胎龄：早产儿本应在宫内快速生长的时候出生，其体内储存及生后获得的能量由单纯满足生长需要转移至应付各种增长的生存需要[6]。

clark等[4]发现，低出生体重和低出生胎龄是发生eugr的最重要危险因素，随着低出生体重和胎龄的降低，eugr的发生率逐渐增高。

2 宫内生长受限（iugr）：iugr是宫内不良环境作用的结果，也是早产儿发生eugr的高危因素。

有文献指出，发展中国家发生iugr的主要因素是母亲的营养状况，如怀孕前母体营养不良，母亲身材矮小，怀孕时的母亲营养缺乏[7]。

早期明确iugr并给予合理的产前治疗，是避免eugr的重要措施。

2000年的世界营养状况资料显示，发达国家较发展中国家的iugr发生率低，发达国家约为4.5%，非洲地区约14.9%[8],我国的发生率约为5%~12%[9]。

3 营养摄入量：早产儿生后营养摄入的相对不足已成为nicu中的普遍现象，也是生长发育迟缓的重要因素。

embleton等[10]统计了105例出生体重小于等于1750g，胎龄≤34周的早产儿的每日营养摄入量。

与推荐的120kcal/（kg.d）的热卡和3.0g/(kg.d)的蛋白质摄入相比，胎龄≤30周的早产儿至生后第一周末平均累计热卡和蛋白质缺乏量达406kcal/kg，14g/kg；而30—34周者为335kcal/kg，12g/kg。

至生后第五周时，能量及蛋白质仍有较大缺陷。

出生胎龄30周，出院时也存在显著的营养不良。

首次开始肠道营养的时间晚，未始用
肠道外营养，肠道外营养配方中葡萄糖的用量小也是发生eugr的危险因素。

推迟胃肠道喂养会影响早产儿胃肠道结构和功能的发育成熟，易发生喂养不耐受，又进一步导致胃肠道摄入热卡不足。

不使用肠道外营养或葡萄糖用量少意味着难以满足患儿的热卡需求，从而影响其生长发育。

4 其他因素：如疾病影响。

国内外文献均报道生后并发症是发生eugr的危险因素[4，11]。

生后有并发症的患儿机体处于高分解状态，能量消耗增加，容易出现负氮平衡，发生eugr的危险性增加，出生后使用过类固醇激素的早产儿比未始用过激素的患儿有更大的发生eugr的危险。

另外其他影响因素还包括性别，有研究认为，男性较易发生eugr[4]。

2 早产儿 /低出生体重儿营养与喂养的新理念
在生命早期营养供给的重要性已经广为人知，早期营养供给不仅是提供即时的营养需求，更会对长期的甚至是一生的生物行为产生影响。

越来越多的证据显示，早期生长迟缓会对身体“程序性”地引起各种长期影响，包括心血管疾病和2型糖尿病。

直到进入成人期，出生早期的营养水平仍对健康有很大影响，特别是在心血管疾病和内分泌代谢方面。

为增强早产儿营养，防止出现生后生长迟缓现象，同时满足其追赶生长的需要，实施积极的营养策略，早期静脉输入氨基酸和脂肪乳，尽早开始肠道营养和母乳喂养，对生长都有积极影响。

3 肠道外营养（parenteral nutrition，pn）
对早产儿来说，生后胃肠道外营养的补充是急需的，国外已有多项临床研究证实了为早产儿，特别是vlbwi生后一天起进行积极的胃肠道外营养，可以减少生后体重的下降程度，提高患儿的生长速度，以防止新生儿早期营养不良的发生。

yu[12]根据循证依据制定了早产儿胃肠道外营养指南，通过临床实践证明是有效的，可供临床应用参考，其具体内容为：（1）液体量：生后第一天的液体摄入量控制在60-80ml/kg，逐渐增加补液量至第一周末达
120-150ml/kg；对于胎龄15mmol/l并伴有糖尿和渗透性利尿表现的患儿；胰岛素静脉维持剂量为0.05/(kg.h)，在持续高血糖时适当增加剂量。

（5）脂肪乳：与氨基酸同时开始添加，生后第一天内可以从1g/（kg.d）起始，在之后的2天内加至2g/(kg.d)及
3g/(kg.d)。

通过微泵静脉内持续给予20%的脂肪乳，最好与静脉氨基酸和葡萄糖分开单独输注，注射器及输液管需避光。

（6）矿物质及微量元素：矿物质摄入量[mmol/(kg.d)]:钠（3-5），氯（3-5），钾（1-2），钙（1.5-2.2）,镁(0.3-0.4).微量元素包括：锌
[6-8umol/(kg.d)],铜[0.3-0.6umol/(kg.d)],硒
[13-25nmol/(kg.d),锰[18-180nmol/(kg.d)]碘[8nmol/(kg.d)],铬[4-8nmol/(kg.d)],钼[2-10nmol/(kg.d)].(7)维生素：配制肠外营养液时必须在脂肪乳后添加，以减少配制过程中由于管壁吸附及光降解造成的损失。

4 肠内营养（enteralnutrition，en）
近期研究表明早期进行早产儿肠内喂养可以缩短达全肠内喂养的时间及住院天数，且可以减少严重感染的发生，促进重要的胃肠激素的分泌。

此外，研究者还发现延迟喂养会产生多个解剖和生理学上的不利作用：包括肠壁黏膜绒毛长度的改变，小肠，胰腺和胃重量的减少，酶活性的降低，消化道黏膜对病原体渗透性的增加，以上改变可能会诱导坏死性小肠结肠炎的发生。

因此，对于vlbw
应该尽可能在生后4天内开始肠道喂养,并且在1~2周内达到全胃肠道喂养；在4天内开始肠道喂养的患儿与迟至15天才开始肠道喂养的患儿相比，前者的肠道功能明显增强，而且较少发生由于喂养不耐受引起的疾病。

4.1 非营养性吸吮及微量喂养：非营养性吸吮主张早产儿在管饲喂养期间采用，有助于促进胃肠动力和胃肠功能的成熟，缩短管饲喂养到经口喂养的时间；促进新生儿胃肠激素和胃酸的分泌，帮助消化；改善早产儿的生理行为，增加安静睡眠时间，减少激惹和能量消耗，加快临床状态改善的进程。

[13]微量喂养适用于极（超）低出生体重儿和病情较危重的早产/低出生体重儿在转变期的喂养。

每天<10~20ml/kg的奶量均分成6~8次，母乳或早产配方奶喂养，奶液不必稀释。

如能耐受则逐渐加量，大约在5~7天内（即转变期结束时）加到20ml/（kg.d）。

[13]这种微量喂养方式是以促进胃肠道功能成熟帮助尽早从肠外营养过度到经口喂养为目标。

4.2 乳类选择：a、母乳：不论是对早产儿还是足月儿母乳始终是乳品来源的最佳选择。

与配方奶相比，它含有更高含量的半胱氨酸和牛磺酸，脂肪酶，多不饱和脂肪酸，核苷酸，神经节苷脂，以及大量具有生物活性的微量元素。

早产母乳中的成分与足月母乳不同，其营养价值和生物学功能更适合早产儿要求[14]，研究证据表明近期益处包括降低院内感染，坏死性小肠结肠炎（nec）和早产儿视网膜病（rop）患病率，远期益处包括促进早产儿神经运动的发育和减少代谢综合征的发生。

b、母乳强化剂（human milk fortifier，hmf）：虽然母乳喂养的早产儿在生后初期的生长情况是令人满意的，但到产后30天时早产儿母亲的乳汁内各种营养素的含量很低，已不能满足早产儿生长的需要。

此时为其添加母乳强化剂是必要的。

目前国际上推荐纯母乳喂养的极低出生体重儿使用含蛋白质.矿物质和维生素的hmf以确保其快速生长的营养需求。

4.3 出院后的喂养：既往的营养支持策略重视早产儿住院期间的营养，而当其体质量2000g以上、达出院标准时即转为未经强化的母乳或足月配方奶喂养。

但这种营养方案不能填补早产/低出生体重儿生后早期在能量和蛋白质方面的累计缺失，不能满足追赶性生长的需求。

因此美国儿科学会营养委员会（aap-con）强调早产儿、低出生体重婴儿出院后喂养应当得到特别的重视[１5]。

为了满足早产儿/低体重儿出院后的营养需求，人们研发出了为早产儿出院后特别设计的富含营养素的配方乳（pdf），与足月儿配方相比，
pdf配方的能量密度、蛋白质、维生素和矿物质含量更合理，渗透压不高，可以满足早产儿出院后的营养需求。

lucas[16]等较早开始研究早产儿出院后配方奶，将229例出生体质量＜1750g、平均胎龄30.9周的早产儿在出院时（平均胎龄36.5周）随机分为2组，给予不同奶方喂养：出院后配方奶组（pdf，n=113）和足月配方奶组（tf，n=116），另有纯母乳喂养组（bm，n=65）作为参照。

喂养时间：pdf和tf组为9个月，4~6个月按常规添加辅食；bm组至少足月（预产期）后6周。

研究发现，pdf组在9个月时体质量和身长高于tf组，而且身长的优势一直持续至18个月，这种差异在男婴更为明显。

bm组的体质量和身长自6周起直至9个月均低于前两组。

在18个月神经发育的评价方面，pdf组的运动发育指数较tf 组平均高出2.8分，但差异无统计学意义。

无证据显示pdf会使患儿脂肪量增加，他们的平均体重仍在人群50%水平以下，并且皮肤厚度无显著增加。

婴儿的正常生长轨迹受遗传学和性别的影响，而追赶性生长则取决于胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间的营养和出院前的生长状况等多种因素，个体之间的差异很大，因此出院后的营养管理策略是个体化的。

而目前对于早产/低出生体重儿出院后强化营养的对象、方法和时间仍有不同的争论。

总之，对于早产儿/低体重儿早期积极的肠外营养和微量肠内营养是必须的；至于乳品的选择，我们仍提倡首选母乳喂，适时进行强化剂的添加，在母乳来源有限时，可以早产儿配方乳替代，此外，
在早产儿出院后，仍需注意营养摄入问题，pdf为最佳选择。

早产/低出生体重儿营养管理的目标应满足以下目的：1）满足生长发育的需求；2）促进各组织器官的成熟；3）预防营养缺乏和过剩；4）保证神经系统的发育；5）有利于远期健康。

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