酶抑制剂复合制剂——HAP经验性用药

HAP发病机制 HAP发病机制
一、口咽部定植菌误吸 （aspiration）是HAP的主要发病机制。 50％～70％健康人睡眠时可有口咽部分泌物吸入下 呼吸道。 吞咽和咳嗽反射减弱或消失者更易发生误吸。 正常成人口咽部GNB分离率少于5％，住院后致病菌 定植明显增加。 除外源性细菌带入外，胃腔内细菌的逆向定植可能是 口咽部致病菌重要来源与途径。
HAP发病机制 HAP发病机制
二、吸入带菌气溶胶 吸入带菌气溶胶是HAP的另一发病机制。 受军团菌污染的淋浴水和空调冷凝水也可产生气溶 胶引起HAP。 吸痰过程中细菌的直接种植不应忽视。 血道播散引起的HAP较少，多见于机体免疫功能低 下、严重腹腔感染、大面积皮肤烧伤等易于发生菌 血症的患者。
HAP常见致病菌: HAP常见致病菌: 常见致病菌
100 80
98.4
头孢哌酮/ 舒巴坦
32 19.3 15 8.6 0.7
60
45.9 40.9 45.4 50.3
头孢哌酮/ 舒巴坦
46.5 38.6 20.8
53
40 20 14.7 0
17
20 0
2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月
SEANIR(全国院内G 菌耐药监测)2005SEANIR(全国院内G-菌耐药监测)2005-2007: 全国院内 )2005 大肠埃希菌（包括ESBL+ ESBL+） 大肠埃希菌（包括ESBL+）的敏感性
酶抑制剂复合制剂
——HAP经验性用药的首选 经验性用药的首选
HAP的定义 HAP的定义
HAP（hospital acquired pneumonia） 简称医院内肺炎，是指入院后至少48小时发 生的肺炎，而且入院时并不处于感染潜伏期 。也包括出院后48h内发生的肺炎。 细菌是医院获得性肺炎最常见的病原，占90 ％以上，真菌、病毒及其他病原体较少见。
阿米卡星 加替沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 美罗培南 亚胺培南 头孢吡肟 头孢他啶 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-三唑巴坦 头孢西丁
KPN ECO 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
敏感％ 100 敏感％
SEANIR(全国院内G 菌耐药监测)2005SEANIR(全国院内G-菌耐药监测)2005-2007: 全国院内 )2005 绿脓杆菌的敏感性
篇文献进行荟萃分析， 注：对63篇文献进行荟萃分析，共检出病原菌 篇文献进行荟萃分析 共检出病原菌6026株，其中革兰 株 阴性杆菌4226株，革兰阳性球菌 阴性杆菌 株 革兰阳性球菌1241株。图中列出构成比超过 株 图中列出构成比超过1% 的主要致病菌
胡必杰等 我国医院内肺炎流行病学现状 中华医院感染学杂志2001 年第11 卷第3 期
多粘菌素B 亚胺培南 美罗培南 米诺环素 头孢哌酮-舒巴坦 阿米卡星 哌拉西林-三唑巴坦 左氧氟沙星 加替沙星 环丙沙星 头孢他啶 头孢吡肟 2005 2006 2007
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
敏感％ 100 敏感％
总结
HAP是常见的院内感染性疾病，其死亡率高于 其他院内获得性感染性疾病 酶抑制剂复合制剂(b-内酰胺类/b酶抑制剂复合制剂(b-内酰胺类/b-内酰胺酶抑 (b /b 制剂) 制剂)拥有优秀的抗耐药性、敏感性临床表现 是推荐用于治疗HAP的经验性用药
美罗培南 亚胺培南 哌拉西林-三唑巴坦 阿米卡星 头孢他啶 头孢吡肟 头孢哌酮-舒巴坦 头孢西丁 头孢噻肟 头孢曲松 加替沙星 左氧氟沙星 环丙沙星
2005 2006 2007
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
敏感％ 100 敏感％
SEANIR(全国院内G 菌耐药监测) 2005SEANIR(全国院内G-菌耐药监测) 2005-2007: 全国院内 肺炎克雷伯菌（包括ESBL+ ESBL+） 肺炎克雷伯菌（包括ESBL+）的敏感性
多粘菌素B 阿米卡星 美罗培南 亚胺培南 哌拉西林-三唑巴坦 左氧氟沙星 环丙沙星 头孢他啶 加替沙星 头孢吡肟 头孢哌酮-舒巴坦 2005 2006 2007
0
10
20
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40
50
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100
敏感％ 敏感％
SEANIR(全国院内G 菌耐药监测) 2005SEANIR(全国院内G-菌耐药监测) 2005-2007: 全国院内ห้องสมุดไป่ตู้鲍曼不动杆菌的敏感性
阿米卡星 加替沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 美罗培南 亚胺培南 头孢吡肟 头孢他啶 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-三唑巴坦 头孢西丁
KPN ECO
0
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20
30
40
50
60
70
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敏感％ 100 敏感％
可疑产AmpC的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的药物敏 可疑产AmpC的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的药物敏 AmpC 感性
不动杆菌为革兰氏染色阴性对常用抗生素的 耐药趋势日益严峻，并已被称为“革兰阴性 MRSA。 在美国CDC下属的“全球预防新发耐药工作 组(INSPEAR)”中，将碳青霉烯类耐药不动 杆菌的出现称为全球性标志性事件
陈翠珍等. 海洋水产研究 2 0 0 5年8 月第26卷 第4期
贾文祥主编. 医学微生物学. 人民卫生出版社 2005.
13720株铜绿假单胞菌对 株铜绿假单胞菌对 常用抗菌药物的耐药率
100
7613株鲍曼不动杆菌对常 株鲍曼不动杆菌对常 用抗菌药物的耐药率
100
80 60 40
头孢哌酮/ 舒巴坦
39.7 21.3 25.3 28.8 29.9 32.3 33.2
80 60 40
23.4
头孢哌酮/ 舒巴坦
45.8
59.7 48.8 50 54.2
酶抑制剂复合制剂作用机理
酶抑制剂复合制剂通常包含: β-内酰胺类抗生素 β-内酰胺酶抑制剂
β-内酰胺抗生素的作用机制
β-内酰胺抗生素的作用机制
通过与青霉素结合蛋白的结合，致细菌细胞破裂。
β-内酰胺酶抑制剂的作用机制
β-内酰胺酶抑制剂与细菌产 生的β 内酰胺酶结合， 生的β-内酰胺酶结合，使其 失活，抑制其对β 失活，抑制其对β-内酰胺类 抗生素结构的破坏。 抗生素结构的破坏。
酶抑制剂复合制剂的抗菌特点
抗菌谱广，覆盖G+/G-/厌氧菌/肠球菌 针对病原体耐药性,解决抗生素不敏感
对大肠埃希菌（包括ESBLs+）和肺炎克雷伯菌（包括ESBLs+）的敏感性 仅次于碳青霉烯类 对绿脓杆菌抗菌活性强 对葡萄球菌(甲氧西林敏感菌株)抗菌活性强 对厌氧菌抗菌活性确切 覆盖肠球菌
常见致病菌耐药监测数据
铜绿假单胞菌和 铜绿假单胞菌和不动杆菌 临床最常见的两类非发酵菌
铜绿假单胞菌：对β内酰胺类、碳青酶烯类、 氨基糖苷类或喹诺酮类的耐药率日趋增高. 耐药机制包括：产酶、 耐药机制包括：产酶、与青霉素结合蛋白 (PBPs)亲和力的改变、外膜孔蛋白缺失、 亲和力的改变、 亲和力的改变 外膜孔蛋白缺失、 外排增多等
30 5 0 5 0 5 0
院内获得性尿路感染 院内获得性肺炎 院内获得性菌血症
HAP的发生率占所有ICU院内获得性感染的27% HAP的发生率占所有ICU院内获得性感染的27% 的发生率占所有ICU院内获得性感染的 发生HAP HAP后 明显延长了患者的住院时间， 发生HAP后，明显延长了患者的住院时间，增加了治疗费用 发生HAP HAP后 病死率可高达30%以上， 30%以上 发生HAP后，病死率可高达30%以上，尤其是对铜绿假单胞菌及不动杆菌感染者
草案)》 中华医学会呼吸病学分会 1998年 《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案 医院获得性肺炎诊断和治疗指南 草案
抗菌治疗无效常见原因: HAP 抗菌治疗无效常见原因:
1.诊断不可靠:非感染性原因、病原学诊断不明或评估 错误。 2. 病原体清除困难:耐药性及抗生素不敏感、呼吸道药 物浓度不足(药物或解剖因素) 、感染的肺外扩散、呼 吸机有关污染源持续存在、宿主免疫防御机制损害。 3. 二重感染或肺外扩散。 4.因药物不良反应,用药受限。 5.系统性炎症反应被激发,肺损伤甚至多器官功能衰竭 。 耐药性和抗生素不敏感是治疗无效的主要原因
阿米卡星 加替沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 美罗培南 亚胺培南 头孢吡肟 头孢他啶 头孢噻肟 头孢曲松 头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-三唑巴坦 头孢西丁
KPN ECO
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敏感％ 敏感％
单产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的药物敏感性 单产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的药物敏感性 ESBL
轻、中症HAP 中症HAP
草案)》 中华医学会呼吸病学分会 1998年 《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案 医院获得性肺炎诊断和治疗指南 草案
HAP经验性治疗: HAP经验性治疗: 经验性治疗
重症HAP 重症HAP 常见病原体:铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。 抗菌药物选择:喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一: ①抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替 卡西林、美洛西林等; ②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(替卡西林/ 克拉维酸、头孢 哌酮/ 舒巴坦钠、哌拉西林/ 三佐巴坦) ; ③碳青霉烯类(如亚胺培南) ; ④必要时联合万古霉素(针对MRSA) ; ⑤当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药
HAP经验性治疗: HAP经验性治疗: 经验性治疗
常见病原体:肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链 球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA) 等。 抗菌药物选择: 第二、三代头孢菌素(不必包括具有 抗假单孢菌活性者) 、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂; 青霉素物。 过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类 。
美罗培南 亚胺培南 哌拉西林-三唑巴坦 阿米卡星 头孢吡肟 头孢他啶 头孢哌酮-舒巴坦 头孢西丁 加替沙星 左氧氟沙星 头孢噻肟 环丙沙星 头孢曲松
2005 2006 2007 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
敏感％ 100 敏感％
不产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的药物敏感性 不产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的药物敏感性 ESBL
流行病学
根据诊断标准及研究人群的不同，每1000 例住院患者中发生HAP的例数介于5至10 例。 HAP是常见的院内感染性疾病，其粗死亡 率高于其他院内获得性感染性疾病。
医院获得性肺炎(HAP)概况 医院获得性肺炎(HAP)概况 (HAP)
HAP需引起高度重视 HAP需引起高度重视
35
占 院 内 感 染 的 比 例 （ ） %
20 0
20 13.4 0
2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月
常见致病菌耐药监测数据
10533株肺炎克雷伯菌对 株肺炎克雷伯菌对 常用抗菌药物的耐药率
100 80 60 40
29.5
3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常 株嗜麦芽窄食单胞菌对常 用抗菌药物的耐药率