伤寒论阳明病篇ppt课件

❖ 分析：
179条指出太阳少阳误治可转属阳明 181 185言太阳转属阳明因发汗太过或误吐下 亦有发汗不彻等来路
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脉证 汗出濈濈然者 大便难 不更衣
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三、阳明病脉证 原文182：问曰：阳明病外证如何？答曰：身热，
汗自出，不恶寒，反恶热也。 ❖ 提要：阳明胃热亢盛在外的证候 ❖ 分析：
. 中阳受伤—手足厥冷24
❖ 施治：予白虎汤 ❖ 应用：
阳明胃热炽盛 仲景本身运用 厥阴病热厥证
热痹证
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原文168：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结 在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干 燥而渴，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。
原文169：伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶 寒者，白虎加人参汤主之。
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❖ 提要：述阳明本经感受风寒，逐步化热所见 证候及误治变证
❖ 分析：
咽燥口苦发热汗 风寒直犯阳明 胃肠实热虽去但无 出不恶寒反恶热 阳明里热之征 形热邪郁于胸膈
腹、满脉浮而紧喘、谵语误温针及下之太早
心中懊憹 舌上胎者
清宣郁热 栀豉汤
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❖ 鉴别：
同
异
太阳栀豉汤证 来路不同 发热、恶寒、头身疼痛
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❖ 提要：继221、222条津气两伤进一步发展，水 热互结下焦证治
❖ 分析：脉浮—言里热盛反映在外而非表脉
发热 渴欲饮水
阳明胃热炽盛之征 水热互结，气不化津
小便不利—水停下焦，水气不利
❖ 治法：育阴清热利水—猪苓汤
❖ 方义：茯苓猪苓泽泻—利水
滑石—清热利水 阿胶—育阴
对阴伤有热者尤宜
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❖ 鉴别：
猪苓汤证
五苓散证
221 222 条 223
阐明阳明三清法来路、机理、表现、 治则和方药。及后世三焦辨证源于 此也。
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二、阳明实证
原文207:阳明病，不吐，不下，心烦者，可与 调胃承气汤。（阳明内实热郁心烦）
原文249：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。 （阳明燥实腹满）
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二、阳明病因病机 传经而来: 三阳病误治
津液受伤→阳明捍热 阳热亢盛
本经自感 :风寒直犯阳明（津伤热盛） 亡阴三急下
三、证型 邪热郁于胸膈—心中懊侬—栀豉汤证
胃热炽盛—大热大汗大烦渴—白虎证
阳明本证
脉洪大
或主体 津伤热结于肠—潮热谵不大便—三承气
腹胀满痛
阳明湿热郁蒸—目、身、溲黄—茵陈汤证
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脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水 谷，脾主运化，并为胃行其津液，胃喜润 恶燥脾喜燥恶湿，胃气以降为顺，脾气主 升，二者互为表里，同居中卅，通达上下， 一升一降，燥湿相济是主持人体气机升降 的中心枢纽。小肠分别清浊大肠主传导， 始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实，虚 实交替的正常生理现象。此即经曰：“实 而不满”从而产生大量的阳气与津液，为 人体生命活动必须物质基础，在正常情况 下,阳气与津液保持相对平行即“阴平阳秘”
原文239：病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁， 发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
原文215：阳明病，谵语有潮热，反不能食者， 胃中必有燥屎（食物燥结）五六枚也；若能食者， 但硬耳（大便硬）。宜大承气汤下之。（印证214条
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第二节、阳明病本证
原文221：阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘, 发热汗出,不恶寒,反恶热,身重（湿轻热重）。若 发汗则燥 ，心憒憒，反谵语。若加温针，必 怵惕（惊恐），烦躁不得眠。若下之，则胃中 空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀 子汤证主之。
原文228：阳明病（白），下之，其外有热（客 热）手足温，不结胸，心中懊忄农 ，饥（非胃 气强）不能食，但头汗出者，栀子汤证主之。
原文181：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病， 若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中 干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难 者，此名阳明也。
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原文185：本太阳，初得病时，汗先出不彻，因 转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食， 而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。
原文188：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。 ❖ 提要：述阳明病成因及其脉证
原文250：太阳病，若吐，若下，若发汗，微煩， 小便数，大便硬者，与小承气汤，和之愈。
原文214：阳明病， 谵语发潮热，脉滑而疾者， 小（应大）承气汤主之。【因与承气汤一升， 腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更 与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也， 为难治，不可更与承气汤也。】错，痢疾病案
❖ 提要：实热内结不甚（轻证）
பைடு நூலகம்
外证
是仲景之言，后世陈氏称之阳明经证与 太阳经证（表证）的概念不同
内涵：阳明胃热亢盛，胃热从内向外 充斥之意。故外者，非表之义
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身热
胃热炽盛，充斥于外（有蒸蒸发热， 身热潮热之分）
特征：一般以壮热为多，全身性，一边 壮热一边出汗，热不因汗出而衰
胃热炽盛，热迫津出，推之口渴自在其中。 汗
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❖ 分析：
阳明汗出过多 津液外泄
（“实胃热中内燥结”）浊 腑 但热 气不上 不甚扰通—脉——来谵大滑语便疾必硬
轻下实热—小承气汤
❖ 方义： 枳朴—理气消痞 大黄—清热去实
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原文238：阳明病，下之，心中懊忄农而烦，胃 中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必 溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。
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四、治则：
❖ 清下两法
清宣郁热—栀豉汤 清法 辛寒重剂—白虎
清热利湿退黄—茵陈蒿汤
下法—攻下实热燥结—三承气汤
五、预后
❖ 阳明病是正盛邪实的里实热证，清下两法运
用得当，药到病除预后良好，传变少故云
“万物所归，无所复传”高度概括了其预后
但若误治失治，津伤甚则可出现亡阴危候即
2020/阳8/10 明三急下局面。 .
•阳明病病性—里实热证（生理上阳明化生 实 气血津液阳气一经，病理下，阳明多从燥
化，因阳明以燥气为本） •邪气盛实（经曰：邪气盛则实） •胃肠虚实交替失常
（生理上，胃肠始终保持一虚一实，虚实交替， 此即经曰：“实而不满”若阳明实而不通则胃家实， 即“实而满”。）
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胃家实—是以病机形式来阐述阳明受邪之后致 津伤热盛的机理，故胃家实既概括阳明内外 （热与实证），又揭示了阳明胃肠燥、热、 实的特点。
阳明栀豉汤证
病机则一 热扰胸膈
热邪重 不恶寒
饥不能食 头汗出 咽燥口苦
腹满身重
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原文176：伤寒，脉浮滑（主里热），此以表有 热，里有寒（应是热），白虎汤主之。
❖ 提要：太阳误治转属阳明胃热炽盛证治
❖ 分析：
脉浮—胃热炽盛从内向外透—与表有热互 应，壮热大汗出意在其中
脉滑—胃热炽盛于里，与里有热互应大烦 脉洪大则意在其中
❖ 治法：辛寒重剂直清阳明胃热—白虎汤
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❖ 方义： 石膏：大辛大寒入胃经清胃热 知母：甘寒清热养阴 炙甘：补中 粳米：养胃气 原文219：三阳合病，腹满，身重，难以转侧，
口不仁（而）面垢，谵语（甚），遗尿。发 汗则谵语 。【下之则额上生汗，手足逆冷。】 若自汗出者，白虎汤主之。 ❖ 提要：补述阳明胃热炽盛证的脉证
特征：一日恶寒自罢—表证己解 汗出恶热—阳明表证化热入里因阳明以燥
气为本及阳明多气多血一经。
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原文184：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居 中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒， 二日自止，此为阳明病也。
❖ 提要：以五行揭示阳明病归转，生理病理特征
❖ 分析： 生理：胃为阳土，与脾共居中央化 生气血以营四旁如五行中的土一样
阳明病辨证论治
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概论
一、阳明生理功能
❖ 阳明之气：胃大小肠、脾及其手足经脉共同 配合相互协调而产生大量阳气与津液，正常 情况下二者保持相对平行
阳明内涵：小肠属于阳明，据《内经》“小肠大 肠皆属于胃”及《素问》，“脾胃者，仓禀之官， 五味出焉，小肠主受盛，化物出焉，大肠主传导， 变化出焉”。在生理上胃肠相互协调自成一个特 殊系统实相合拍，若将大小肠分割为二，在脾胃 病中，实感牵强，不能自圆其说，故胃肠为阳明 之府，以胃为主，仲景称胃家，理在此也。由是 阳明胃从广义指胃大小肠，狭义即六腑之胃
原文248：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者， 属胃也，调胃承气汤主之。
❖ 提要：胃燥热结的证治
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❖ 分析：
心烦—胃燥热结浊热上扰
指吐下 未经吐下法心烦示胃燥热结实烦
不吐不下
之法 经吐下法后心烦示虚烦 指欲吐—热邪迫胃
指不吐—热结于胃
蒸蒸发热—喻蒸笼中热气，从内向外蒸腾，
肌肤热而润湿，发热与汗出俱见，以此区别
出 特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷饮
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不恶寒 反恶热
言表证己解据183“恶寒何故自罢” 胃热炽盛，热自内向外透 为阳明热型
脉大—洪大之意，阳明胃热充斥于脉气
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❖ 鉴别：
阳明病
太阳中风
发热 ： 壮热／蒸蒸发热热从 翕翕发热，热在体表 内蒸，扪之愈久则热 初触则热感，久扪之 感越甚大汗出必伴烦 则热感潮衰 渴
汗出： 甚则时时恶风，背微 汗出不多，多伴恶风
恶寒
寒
腹征： 口渴引饮 腹满胀痛不大便
脉象： 洪大有力来去皆盛
口中和 无腹征 浮缓
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原文183：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒 者，何也？答曰：虽得之一日，物寒将自罢， 即自汗出而恶热也。
❖ 提要：风寒直犯阳明之表证
❖ 分析：
病有得之一日 风寒直犯阳明—阳明表证 不发热而恶寒者
白 虎 加 人
口干舌燥
参
汤
表未解当然不可用白虎汤
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❖ 鉴别：
白虎加参证 胃热气炽津盛两伤
白虎证
无气津两伤
时时恶风 本证
背微恶寒 太阳中风证
原文223：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利 者，猪苓汤主之。
原文224：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓 汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便也。
原文222：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人 参汤主之。
原文170：伤寒，脉浮，发汗，其表不解，不可 与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人 参汤主之。
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❖ 提要：胃热炽盛气津两伤及白虎禁忌证
❖ 分析：
太阳病
胃热炽盛
大烦 大渴
白虎汤
误治
气津两伤 卫气不固
时时恶风 背微恶寒 加人参 舌上干燥 益气生津
万物所归 病理：胃肠素盛，不论初感／他经传 来皆迅速化燥而归于胃成实。
阳明为病，多从燥化成实热结于肠留而不去。
无所 复传
正盛邪实，正邪剧争，应用清下二法得当， 传变少，预后良好。
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原文186：伤寒三日，阳明脉大。 ❖ 提要：述阳明病主脉 ❖ 分析：阳明胃热亢盛，充斥于脉气 脉大 指洪大或沉实有力，脉来去皆盛实
太阳中风胃热亢盛里热外透热迫津出
腹胀满—热结于肠，胃肠气机不通，推之与
大便秘结俱见
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❖ 鉴别：
本方证 腹胀满 66条厚朴生姜半夏人参汤证（虚胀）
心烦
本方证 虚烦证(76条栀豉证)
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原文213：阳明病，其人多汗（无热），以津液 外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承 气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。
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第一节 阳明病辨证纲要
一、阳明病提纲
原文180：阳明之为病，胃家实是也。
❖ 提要：阳明病提纲证
❖ 分析：阳明之为病与太阳之为病同义
胃胃家、大小肠以胃为主
与胃互为表里的脾
依据：经曰：“小肠大肠皆属于胃”
215 “胃中有燥屎五六枚” 217
“以燥屎在胃中”
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•正气强而不虚（阳明为多气多血一经， 胃强弱反映正气强弱）
本篇主要是讨论阳明胃肠燥、热、实证为主， 白虎、承气证是主体部份。诚然，仲景以知 常达变，篇中尚列举了栀豉证、吴茱萸证、 茵陈证都是为了辨证需要，决不可以此否定 “胃家实”这一提纲证。
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二、阳明病病因病机
原文179： 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明， 有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者， 脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳 阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实， 大便难是也。
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❖ 分析：
影响胃肠气机卒滞不通—腹满推之可不大便
胃 迫津外出—汗自出
热 伤津耗气—身重 炽 伤津耗气面经脉失养—口不仁面垢（口有沙 盛 上扰心神—谵语
膀胱失约—遗尿
❖ 治禁：
忌汗
无表证 胃热亢盛
误汗—谵语 阴竭于下—额上生汗
忌下 胃热虽盛 误下 阳浮于上
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但腑实未成